医疗质量简报
2013年10月第3期（总第3期）
阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日
第三季度医疗质量检查通报
为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2013年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。

医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。

但是，在检查中还是发现了许多问题。

一、存在的突出问题
一）从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷
本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。

从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1、病历书写缺陷。

从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。

一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。

如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。

二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。

如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。

三是重要的病历不记录。

如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。

同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。

六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。

七是处方书写不规范。

从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。

2、诊断治疗缺陷。

从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。

一是诊断草率。

有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。

二是治疗错误。

如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。

三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。

绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。

（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差
检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。

主要表现在：
1、交接班缺乏实质性内容。

大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。

2、上级医师查房制度执行不力。

绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。

3、基本操作不规范。

不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。

护理人员基本操作不规范、不熟悉。

严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单；检测数据不准确，对临床指导作用不大。

5、重点科室消毒隔离工作不到位。

手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。

无菌手术包不放置消毒指示卡。

6、医疗垃圾处理不重视、不规范。

普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。

二、工作要求
（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管
随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管
理规章制度的落实情况。

真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。

（二）医务人员要牢固树立依法执业意识
要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。

（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质
要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。

要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。

（四）明确职责，落实责任，加强责任追究
（五）加强自查自纠，强化整改落实
医务科护理部
2013.10.15。