社区高血压研究（3篇）第一篇：社区高血压自我管理模式探究摘要：目的探索社区高血压自我管理新模式，针对上海市某区社区高血压患者加以干预并进行效果评价。
方法利用文献复习、专家讨论及相关利益方分析等方法，并结合当地实际探索社区高血压自我管理新模式。
从知情同意，自愿参与干预的1．5万例高血压患者中随机抽取1080例患者纳入干预组，并在各社区卫生服务中心高血压管理库中随机抽取未参与干预的588名患者作为对照组。
通过协方差的秩和检验，比较干预组和对照组患者项目实施前和实施6个月之后在总体健康自评、获得卫生服务质量的评分等方面两次问卷调查数据的变化;通过协方差分析，比较两组患者血压的变化情况。
结果相较对照组，干预组患者总体健康自评有明显改善(P＜0．05)。
干预组血压维持在较稳定状态，对照组较干预前舒张压升高，干预前后差异有统计学意义(P＜0．05)。
干预组与对照组相比，获得高血压病卫生服务质量方面，个人主动性和卫生服务提供系统设计等维度的评分6个月的增加值差异有统计学意义(P＜0．05)。
结论基于社区高血压自我管理新型模式的干预对改善高血压患者总体健康状况，稳定血压值，优化高血压服务质量有着积极的促进作用。
关键词：高血压;自我管理;干预模式;健康自评;服务质量评价;干预效果目前，我国成人高血压病患者高达2．7亿，且患病率居高不下，呈逐年上升趋势，包括上海在内的部分省市调查显示，成人高血压患病率达30%［1］。
《中国卫生统计年鉴2002年》显示，每年用于高血压的医疗费用为318．9亿元，高血压导致的经济损失约占我国卫生总费用的5．6%。
国内外研究证明，控制高血压最有效的方法是社区防治［2］，我国针对高血压病社区管理进行了积极探索，目前主要以三级管理和自我管理、健康教育为主［3］。
经过实践论证的慢性病管理模型强调慢性病管理应由社区、卫生管理体系和医疗机构三方共同参与，旨在通过自我管理支持、循证指南支持、服务提供系统再造、社区资源与联系、临床信息系统应用及卫生系统的政策支持等方面的改进，为慢性病患者提供以患者为中心、高质量和连续性的自我管理支持，最终改善患者健康结局［4］。
目前，基于该模型对初级卫生服务组织中包括高血压在内的多种慢性病服务进行改进的项目在国外已经被广泛应用，并取得良好的成效［5］。
因此，本研究以慢性病管理模型为指导框架，结合当地实际情况，针对社区高血压患者管理中存有的三高三低(患病率高、增长趋势高、危害性高，知晓率低、治疗率低、控制率低)以及在实际工作中未能充分发挥高血压管理相关各方的作用，未与社区卫生服务日常工作相结合等现状，探索建立一种整合各相关部门资源，以家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区高血压患者为主要服务对象的，由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的高血压自我管理新模式，加以实施并评价其效果，为社区高血压病的管理及其他慢性病管理提供一个科学、可行、有效的系统支持样板。
1对象与方法1．1调查对象2013年，上海市浦东新区社区高血压患者。
遵照知情同意、自愿参与的原则，在全区36个街镇中共招募1．5万例高血压患者进行社区高血压自我管理新模式干预。
效果评价研究采用多阶段分层随机抽样：第一阶段从全区36个街镇中每个街镇用随机数字法抽取2个居委会，第二阶段从每个居委会随机抽取15例患者，共计1080例患者作为干预组。
按照干预组比对照组2∶1的比例，在每个街镇的社区卫生服务中心建档的高血压患者库中抽取对照组患者，先剔除参与干预的患者并考虑失访等问题，最终每个街镇采用随机数字法共抽取588例患者作为对照组。
1．2调查方法1．2．1问卷调查采用自行设计的问卷，调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化水准、家庭人均月收入，以及是否合并其他慢性病等。
1．2．2效果评价(1)高血压患者自评卫生服务质量：采用宫晓［6］翻译并经信度和效度检验的“患者自评慢性病卫生服务质量量表”进行评价。
该量表共有20个条目，分为患者主动性、服务提供系统设计、目标设定和因人施治、问题解决和连贯性、随访和协作5个维度。
每个条目采用1～5级评分，分别代表“从来不”“几乎不曾”“有时候”“经常”“大多数时候和总是”。
各维度得分和总得分的平均分越高(满分为5分)，表示患者获取的慢性病卫生服务质量越好。
(2)总体健康自评：通过“总的来说，您认为您的健康状况如何?”1个条目进行评价［7］，分为极好、很好、好、差、极差5个等级，等级越高自评总体健康状况越差。
1．2．3血压测量按照《中国高血压防治指南(2010版)》［8］推荐方法进行测量。
干预组和对照组均接受基线(2013年6月)和6个月后(2013年12月)2次自填方式问卷调查。
1．3干预方法1．3．1疾病管理模式创建以慢性病管理模型为指导框架，利用文献复习、专家讨论及相关利益方(高血压患者、社区卫生服务中心负责人、全科医生、街镇及社区干部)分析等方法，结合新医改背景下正在推行的全科医生家庭责任制，以社区高血压自我管理小组为干预平台，以家庭医生为核心的全科团队实施干预，建立了社区高血压自我管理新模式。
1．3．2项目可行性分析本研究干预平台———社区高血压自我管理小组多年被浦东新区政府纳入实事项目在全区推广，具备良好的政策环境基础。
实施干预团队为上海市目前正在推行的全科医生家庭责任制服务模式中的全科医生团队，具备良好的技术服务基础。
学术研究支持单位为复旦大学公共卫生学院傅华教授团队，该团队在慢性病管理方面具有较雄厚的研究基础。
研究得到上海市卫生和计划生育委员会重点课题基金资助。
各街镇增强政策支持，包括：制订专题工作方案;提供人、财、物等工作保障，确保项目的有序推进;制订并落实相关激励制度，将工作纳入对各村、居委会的年度考核;开展动员宣传活动，为项目顺利推进进行相对应平台搭建和氛围营造。
各社区充分利用现有人力、物力资源，落实专人负责工作开展，负责小组活动计划的制订和实施并督促其执行，为干预活动的开展提供硬件支持(包括提供活动场所、白板、水笔、饮用水等)，做好活动记录与相关资料的收集整理，提供必要的后勤保障，负责联络与信息沟通。
1．3．3干预措施(1)干预活动以小组为单位开展，每组15人左右。
为每个小组组建全科团队，包括医务人员(社区全科医生、护士和公卫医生)及非医务人员(社区卫生干部及小组长)。
(2)分集中强化干预和后续随访管理两部分，集中强化干预共6次，每次1～1．5h，每周1次。
后续随访管理每月1次，时间为1h。
集中强化干预内容参照干预前患者健康需求调查结果展开，后续随访干预组织患者互动交流，分享自身管理经验和遇到的问题。
集中强化干预阶段护士首先进行自我管理知识和技能的教授，全科医生每次活动后为患者制定个体化治疗康复方案及疑难问题解答，小组长辅助组织互动交流、情景模拟等，公卫医生则将每次活动后患者的相关信息录入计算机并电话跟踪患者日常生活中自我管理情况，对存有的问题及时与团队其他成员进行沟通，解决患者健康问题，有利于下次活动更具针对性。
后续随访管理主要组织患者分享经验及提出自我管理中遇到的障碍和问题，家庭医生解答患者遇到的专业和疑难问题，社区卫生干部主要负责活动的宣传、组织和发动。
干预时间为2013年6月至2013年12月，共6个月。
对照组患者采取社区常规的三级管理［2］。
1．3．4质量控制统一培训调查员和干预实施者，并经考核合格方可进行调查或实施干预。
每位被调查者完成调查后查核调查表，对有问题的问卷要求补充完善，对无法回访补充的问卷予以剔除。
采用双录入法进行问卷录入，以保证问卷的完整准确。
1．4统计学分析采用EpiData3．1进行数据录入，采用SPSS19．0进行统计分析。
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
对不满足方差齐性条件的数据采用非参数协方差的秩和检验;血压值的变化则采用协方差参数检验。
检验水准α=0．05。
2结果2．1基本情况本次调查发放问卷1668份，回收有效问卷1549份，有效回收率92．9%，其中干预组977人，对照组572人，干预组平均年龄(64．0±8．6)岁，对照组(66．3±8．6)岁，被调查者除性别、年龄外，文化水准、婚姻状况、家庭人均月收入及合并其他慢性病等在干预组和对照组中差异均无统计学意义(表1)。
干预组和对照组均存有失访，失访原因主要为搬迁、中途退出、死亡等。
2．2被调查者基线评价指标比较基线时，被调查者的总体健康自评以一般为主，占58．6%。
平均收缩压为(131．70±12．12)mmHg，舒张压为(81．60±18．59)mmHg。
获得高血压病服务质量自评离满分(5分)差距较大，最低评分为随访/协作维度，为(1．97±1．48)分，最高评分为患者主动性维度，为(2．66±1．41)分，干预组和对照组差异没有统计学意义(表2)。
2．3干预后调查对象评价指标的改变情况用协方差的秩和检验，消除了性别、年龄、文化水准等基本社会人口学因素的影响后，干预组和对照组卫生服务质量评价中患者主动性和服务提供体系设计2个维度干预前后差异有统计学意义(表2)。
协方差参数检验分析结果显示：干预组和对照组干预前后血压改变差异无统计学意义。
对照组干预前后舒张压改变有统计学意义(P=0．040)，对照组舒张压较干预前有所升高(表2)。
协方差的秩和检验结果显示，干预组和对照组干预前后总体健康自评方面差异有统计学意义，即干预组总体健康状况较好与好的比例高于对照组(表3)。
3讨论本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型为指导框架，并结合本地的实际情况对模型进行适当调整后进行干预，通过专家咨询法、相关利益方进行定性研究，最终形成了本研究的管理模型———社区高血压自我管理新模式。
该模式与原慢性病管理模型相比较，从宏观上，除了社区卫生服务中心外，强化了社区街镇政策层面以及居民长期居住的社区层面在高血压管理中的共同参与作用。
从微观上，更增强调社区高血压管理主要涉及人员应该包括高血压服务的需方(患者及其家人)、服务供方(医疗服务工作者或工作团队及社区参与者)。
社区高血压管理的最终目标也是最为核心的内容为充分发挥服务的需方疾病管理的积极主动性，对自己的健康能够充分了解，从而成为疾病管理的主人。
模式强调街镇、社区与社区卫生服务中心三者优势互补，共同为患者提供有效的自我管理支持：①街镇作为政策层面主要起到连接社区与社区卫生服务中心的桥梁纽带作用，其主要职责是为社区高血压病的管理提供政策支持、资源配置以及组织协调各部门之间的工作;②社区应用其特有资源和相关政策，社区参与者具备利用社区资源和政策的健康促进能力是对社区卫生服务中心服务的有力支持和重要补充，是为患者提供连续性服务的坚强后盾;③社区卫生服务中心包含政策支持、服务提供体系、循证指南支持、临床信息系统。