热力机械工作票
NO: 工作票票号：
1部门：班组：工作负责人：附页页
2 .参加工作成员（不包括工作负责人）：共人
3 .工作内容：__________________________________________________________________________
4 .工作地点（设备双重名称）____________________________________________________________
5 .计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
6 .必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）:
热控措施已执行： 执行人 年月日
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措施执行情况
6.3运行人员补充安全措施
NO: 工作票票号:
7.工作票签发人：________ ______________ 签发时间：_ 年月日时分
工作票签发人：________ ______________ 签发时间：_ 年月日时分
8.工作票接收人：________ ______________ 接收时间：_ 年月0时分
9.值长：批准工作结束时间：年月0时分
10.上述安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，工作负责人与工作工作许可人共同现场确认完毕。

许可开工时间：年月日时分
工作许可人：工作负责人：
11.工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作组成员交代清楚，全体工作班成员交代确认签名：
12、工作负责人变更：年月日时分原工作负责人离去变更为担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：
13.原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：
14.工作票延期：有效期延长到年月日时分
值长人：工作许可长：工作负责人：
15.设备试运行
全部工作年月曰时分结束
工作负责人：工作许可长：
”.由热控人员执行的安全措施已恢复，恢复人：
18.工作票评价
（1）评价人：年月日
（2）评价人：年月0
19.备注：_________________________________________________________________________________________________
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工作票危险点分析控制单
工作内容：______________________________________________________________________________________________
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