神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
颈部颈动脉：√搏动正常搏动增强一侧减弱（左右），颈静脉：√正常充盈怒张，颈静脉血管杂音：√无有，气管：√居中偏移（左右），甲状腺：√正常肿大（侧弥漫性结节性）。
胸部胸廓：√正常对称畸形（），胸骨叩痛：√无有，乳房：√正常对称异常（左/右包块男乳女化压痛乳头分泌物）肺呼吸运动：√正常对称异常（左/右增强减弱），肋间隙：√正常增宽(左/右) 变窄（左/右）, 触觉语颤：√正常异常（左/右增强减弱），叩诊：√清音异常（左/右浊音实音鼓音），呼吸音：√正常异常（左/右干性罗音湿性罗音），胸膜摩擦音：√无有（左右）心心前区：√无隆起隆起，心尖搏动位置：正常异常（）, 震颤：√无有（），相对浊音界：√正常缩小扩大（左/右），心率：78次/分，心律：√齐不齐绝对不齐，心脏杂音：√无有（）。
腹部外形：√正常异常，胃肠型及蠕动波：√无有（），腹肌：√柔软腹肌紧张，压痛：√无有（），反跳痛：√无有（），包块：√无有（），肝脏：√未触及可触及（肋下： CM，剑突下：CM），脾脏：√未触及可触及（肋下： CM），膀胱充盈：√无有，肝浊音界：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音：√无有，肾区叩痛：√无有（），肠鸣音：√正常亢进减弱消失。
姓名住院号a07813生殖器√正常异常未查脊柱屈度：正常侧凸前凸后凸，压痛：√无有（），活动度：√良好受限四肢√正常畸形，关节红肿：（左肘关节），关节强直：√无有，下肢静脉曲张：√无有（），杵状指趾：√无有。
神经系统检查意识意识水平：清醒嗜睡浅昏迷√中度昏迷深昏迷。
意识内容：意识模糊谵妄其它（）。
定向力：√正常差丧失，记忆力：√正常差丧失，计算力：√正常差丧失。
语言正常失语：√无有（完全/不完全感觉性运动性混合性命名性其它：）。
构音障碍:√无有。
其它：颅神经嗅神经嗅觉：√正常迟钝（左右）消失（左右），幻嗅：√无有（）。
视神经视力:√正常减弱（左/右）失明（左/右）。
视野: √正常缺损（）。
眼底: √正常异常（）。
动眼、滑车、外展神经上睑下垂：√无有（），眼裂: √正常增大（左右）变小（左右），眼球凹陷：√无有（左右），眼球同向偏视: √无有（向左向右），分离斜视：√无有，眼震：√无有（），复视: √无有（），眼球运动: √正常受限（），瞳孔及光反射：√正常（双侧对称，直径 3 mm，直间接光反射存在）异常瞳孔不等大左 mm 右 mm 左直接光反射存在/消失左间接光反射存在/消失右直接光反射存在/消失右间接光反射存在/消失，调节反射：√存在消失，辐辏反射：√存在消失。
姓名住院号a07813性），张口：√下颌居中偏斜（向左/向右），咀嚼：√有力无力（左/ 右），角膜反射：√正常减弱（左/右）消失（左/右）。
面神经面瘫：√无有（左/右中枢性/周围性），舌前2/3味觉：√正常异常位听神经 Rinne实验：左/右√气导大于骨导左/右骨导大于气导，Weber试验: √居中偏患侧偏健侧舌咽迷走神经发音：√正常嘶哑鼻音，舌咽：√正常困难返呛，悬雍垂: √居中偏左偏右，软腭上抬: √双侧对称上抬有力左/右上抬力弱，咽反射：√正常左/右迟钝左/右消失。
副神经耸肩：√对称有力左/右无力，胸锁乳突肌：√正常左/右萎缩。
舌下神经舌肌萎缩：√无有，肌束颤动：√无有，伸舌：√居中偏左偏右不能。
运动系检查肌容积√正常肌萎缩：√无有（），假性肥大：√无（）。
肌束颤动√无有肌张力左上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）左下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）右上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）右下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）肌力左上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级左下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级右上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级右下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级不自主运动震颤：√无有（静止性动作性姿势性），舞蹈样动作：√无有，手足徐动: √无有。
共济运动指鼻试验：√稳准左/右不稳快复轮替试验：√稳准左/右不稳跟膝胫试验：√稳准左/右不稳姓名住院号a07813姿势与步态√正常偏瘫姿势强迫头位去皮层强直痉挛性截瘫步态慌张步态小脑性步态醉酒步态感觉性共济失调步态跨域步态肌病步态癔病步态感觉系统检查全身感觉：√正常浅感觉障碍：深感觉障碍：病理反射Babinski征: √阴性左/右阳性，Chaddck征: √阴性左/右阳性脑膜刺激征项强：√无有（横指），Kemig征：√阴性阳性自主神经检查汗腺分泌：√正常异常（），皮肤划痕试验：√正常交感神经兴奋性增高副交感神经兴奋性增高，尿便障碍：√无有（排尿困难尿潴留尿失禁便失禁）性功能障碍：√无有。
姓名住院号a07813专科情况头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
左眼睑青紫肿胀，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
实验室及器械检查结果2011年4月16日头部CT示：左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
姓名住院号a07813首次病程记录2011年4月16日 17:40患者 AAA ，男， 41岁，因头部摔伤后意识不清1小时于17时40分急诊入科。
本病例具有如下特点：1、中年男性，41岁。
2、该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难。
3、平素身体健康，无高血压病史，否认肝炎、结核病史，无癫痫史。
4、入院后体格检查：体温 36.3 ℃，脉搏78次/分，呼吸20 次/分，血压129 /78mmHg ，血氧97%。
急性病容，表情痛苦，心肺腹检查未见异常，中度昏迷状态，GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；左眼睑青紫肿胀，鼻腔可见新鲜血迹。
左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
5、门诊辅助检查： 2011年4月16日头部CT示：左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
拟诊讨论：病人外伤史明确，结合查体及头部CT所见，初步诊断为：急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，头部CT示中线结构向右移位，左侧脑室明显受压，具有手术指征，拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术，行术前常规准备。
病人为硬膜外血肿，受伤及脑疝时间短，发育健壮中年男性，目前无心肺及腹腔脏器损伤可能性，如无其它部位迟发血肿及脑挫伤，手术顺利的话应预后较好。
姓名住院号a07813向患者及家属交待病情及诊疗计划。
诊疗计划：1、急检血常规、凝血四项、血糖及床头心电检查，结果于1小时内回报；提检尿常规、肝功、肝炎标志物检查，结果拟2日内回报。
2、拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术；3、止血；二乙酰胺乙酸乙二胺0.6克，一日二次静点；营养神经：脑蛋白水解物180毫克，一日一次静点；4、向患者家属交待病情及诊疗计划，签署各种知情同意书2011年4月16日 18：20张朝明主任会诊记录，患者处于中度昏迷状态，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，鼻腔流少量新鲜血，左眼睑青紫肿胀，查体：头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
心肺腹检查未见异常，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；阅头部CT示左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续，目前诊断明确：急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，有手术指征。
该患者术前检查回报无手术禁忌，平素身体健康，麻醉风险性相对小；从查体及头部CT未发现明显颅底骨折，术中颅底大血管破裂出血不止的可能性小；术中打开硬膜及脑膨出可能性小；骨瓣根据骨折情况选择是否还纳；综合评估病人为Ⅰ类切口（0分），病情危重、全麻（1分），预计在3小时内可完成手术（0分），手术风险一级，手术姓名住院号a07813应能顺利完成，可急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术。
向患者家属交待病情，患者家属同意手术并签各种同意书附后，术前常规准备已毕，待手术。