工作
许可
安全措施是否满足工作要求：口是口否
需补充或调整的安全措施：
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
安全交底
工作人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员（分组负责人）签名：
时间：年月日时分
工作间断
工作间断时间
工作许可人
工作负责人
方式
工作开始时间
工作负责人
工作许可人
方式
月日时分
月日时分
工作
变更
工作
任务
不需要变更安全措施下增加的工作任务：
工作负责人签名：工作签发人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
工作
负责人
工作票签发人签名：
原工作负责人签名：现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
厂站第二种工作票
工作负责人：
单位和班组：
计划工作时间
自XXX年XX月XX日XX时XX分
至XXX年XX月XX日XX时XX分
工作班人员（包括工作负责人）：共人
工作任务：
1
工作地点：
工作条件相Fra bibliotek高压设备状态：
相关直流、低压及二次回路状态：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
工作
班人员
变更情况
工作票签发人/工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
工作
延期
有效期延长到：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
申请方式：
工作票
的终结
全部作业于年月日时分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
应设遮拦、应挂标示牌（位置）：
是否办理二次设备及回路工作安全技术措施单：，共张
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：时间：年月日时分
工作票会签人签名：时间：年月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作负责人保存联