厂站第三种工作票
工作负责人：
单位和班组：
工作负责人及工作班人员总人数人计划工
作时间
自XXXX年XX月 XX日XX时XX分
至XXXX年XX月 XX日XX时XX分
工作班人员：共人工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施：
接收值班负责人签名：时间：年月日时分
许可工作安全措施是否满足工作要求：（是/否）：
需补充或调整的安全措施:
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意
事项。

工作班人员签名：
时间：年月日时分
工作间断
工作间断时间负责人许可人工作开始时间许可人负责人
月日时分月日时分
工
作
变
更
工作
负责
人
工作票签发人签名：原工作负责人签名：
现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间年月日时分
工作
班人
员
变更情况工作许可人工作负责人变更时间
月日时分
月日时分
月日时分
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间年月日时分
工作票
的终结
全部作业于结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员
已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名：工作许可人签名：
时间年月日时分
备注(工作转移、安全交代补充签名等)：
盖章处
编号：
工作负责人保存联。