第四十二章骨与关节损伤病人的护理第一节骨折概述（一）病因直接暴力压砸、撞击、火器伤等间接暴力高处坠下足部着地引起脊椎骨折肌肉牵拉掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折疲劳性骨折长途行军导致第2、3跖骨骨折病理性骨折骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折（二）分类分类概念举例按与外界是否相通闭合性骨折骨折端与外界不通——开放性骨折骨折端与外界相通，易感染骶骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱稳定性分稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再移位完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折、青枝、裂缝不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位的骨折斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等按程度及形态分类不完全骨折骨骼没有完全中断青枝骨折、裂缝骨折完全骨折骨骼连续性完全中断横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离病程分新鲜骨折2周之内-陈旧骨折2周之前-（三）临床表现全身表现休克较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折发热骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热局部表现一般表现疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍骨折专有体征畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感（四）骨折的诊断=病史+骨折专有体征+辅助检查1.X线：确诊。
2.CT：更准确观察骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。
3.MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。
（五）骨折的并发症1.早期并发症（急性发生）休克股骨干、骨盆骨折等出血量大引起血管损伤肱骨髁上骨折损伤肱动脉等神经损伤肱骨干——损伤桡神经，肘关节——尺N、正中N等腓骨胫骨骨折——腓总神经；脊椎骨折——脊髓损伤脏器损伤骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等骨筋膜室综合征肢体剧痛、肿胀＋活动受限＋指（趾）屈曲＋局部肤色苍白或发绀，常见于前臂和小腿骨折，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起脂肪栓塞骨髓腔内脂肪微粒入破裂的V，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡感染开放性骨折易造成化脓性感染（骨髓炎多见）、厌氧菌感染骨筋膜室综合征2.晚期并发症关节僵硬患肢长期固定，发生纤维性粘连及关节囊和周围肌肉挛缩所致骨化性肌炎关节附近软组织内骨化，影响关节活动愈合障碍整复固定不当、局部血液供应不良引起畸形愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合创伤性关节炎发生在关节内骨折易引起缺血性骨坏死股骨颈骨折时的股骨头坏死缺血性肌挛缩发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形（六）骨折的愈合过程和影响因素骨折愈合过程血肿机化演进期2～3周原始骨痂形成期4～8周骨痂改造塑形期8～12周影响骨折愈合的因素3个先决条件足够的接触面、牢固的固定、充分的血供全身因素年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病局部因素血供不良与周围组织情况差，局部感染等（七）急救抢救生命首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤 防止进一步损伤或污染临时固定骨折或疑有骨折给予临时固定 复位 外露骨端一般不进行现场复位脊柱骨折 保持脊柱中立位，3人托至固定架或硬板上（不可弯腰） 颈椎骨折或脱位专人双手牵引头部使颈椎维持中立位开放性骨折尽早清创，并使用抗生素和TAT（八）治疗原则复位 骨折治疗的首要步骤复位程度 解剖复位，功能复位复位方法 手法复位（最常用）；切开复位；持续牵引复位 固定外固定小夹板固定：适用于四肢长骨的稳定骨折；石膏绷带固定：可按肢体形状塑形，固定范围大，不易移位 牵引固定 皮牵引（适用儿童）和骨牵引（利于观察和锻炼）内固定复位准确且固定牢靠但具有创伤功能锻炼 原则 动静结合，主动、被动结合，循序渐进【例题】影响骨折愈合最主要的因素是A.高龄B.伤口感染C.粉碎性骨折D.血液供应不良E.复位时过度牵引『正确答案』D『答案解析』骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。
关于骨折的治疗，下列哪项不正确A.止血是骨折治疗的原则之一B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位C.大多数骨折可手法复位D.固定的目的是使骨折部位稳定E.功能锻炼应循序渐进『正确答案』B『答案解析』复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。
复位是骨折治疗的首要步骤。
下列选项中属于骨折早期并发症的是A.脂肪栓塞B.愈合障碍C.关节僵硬D.骨化性肌炎E.缺血性骨坏死『正确答案』A『答案解析』脂肪栓塞是骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
BCDE属于晚期并发症。
下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是A.局部的血液供应B.感染C.营养不良D.周围组织情况E.骨折的部位『正确答案』C『答案解析』营养不良属于影响骨折愈合的全身因素。
第二节常见的四肢骨折（1）锁骨骨折（2）肱骨髁上骨折（3）桡骨远端伸直型骨折（4）股骨颈骨折（5）股骨干骨折（6）胫腓骨干骨折（7）四肢骨折病人的护理一、锁骨骨折病因多为间接外力病理移位明显需警惕臂丛神经损伤临床表现肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部治疗青枝骨折及成人无移位骨折三角巾悬吊3周有移位手法复位，“8”字绷带固定开放骨折或神经损伤手术二、肱骨髁上骨折（一）病因及临床表现伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折发生率多见少见原因跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地并发症易损伤N、BV损伤不易损伤N、BV爪形手肱动脉损伤——猿手正中神经损伤——垂腕桡神经损伤——骨折端肘前可触及肘后方可触及共同：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍（二）治疗原则及护理治疗手法复位+石膏固定肿胀轻+无血管神经损伤可用骨牵引肿胀明显手术复位内固定手法失败+神经损伤者护理早期注意脉搏、血供等晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）发病桡骨远端约3cm内的骨折，老年人多见，由间接暴力所致，跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地临床表现一般表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍典型的畸形侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形治疗与护理主要采用手法复位，小夹板或石膏固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周四、股骨颈骨折1.病因和分类2.临床表现老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走。
患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形；髋部压痛。
3.治疗原则非手术治疗适应征无明显移位等稳定性骨折年龄大难以耐受手术皮牵引无明显移位外展型骨折（＜30°）或嵌插骨折骨牵引先皮或骨牵引手术治疗闭合复位内固定，切开复位内固定，人工股骨头或全髋关节置换术五、股骨干骨折临床表现大腿肿胀＋疼痛＋皮下瘀斑＋可并发休克（下1／3段骨折易引起血管神经损伤）治疗原则与护理成人持续的骨牵引＜3岁儿童垂直悬吊皮肤牵引手术切开复位加压钢板螺丝钉内固定适应症：非手术治疗失败＋神经血管、多发损伤＋不宜长期卧床老年人术后功能锻炼六、胫腓骨干骨折临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，可伴骨筋膜室综合征治疗原则与护理手法复位横断和短斜骨折骨牵引斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折手术治疗手法失败、严重的开放性或粉碎性骨伤后功能锻炼七、四肢骨折病人的护理疼痛护理固定前或临时固定不移动患者，轻搬少动减轻水肿抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷前臂和小腿骨折警惕骨筋膜室综合征夹板松紧合适绑带能容易地上下移动1cm并发症休克多见于大腿骨折、骨盆骨折血管神经损伤同前脂肪栓塞呼困+发绀+X线肺实变治疗：吸氧、激素+抗凝骨筋膜室综合征患肢红肿、持续剧烈疼痛，处理：去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高【例题】患者男，20岁。
右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限，可能的并发症是A.血管栓塞B.神经损伤C.骨筋膜室综合征D.脂肪栓塞E.局部软组织感染『正确答案』C『答案解析』骨筋膜室综合征：由外固定过紧或内出血较多，导致骨筋膜室内压力过大，引起室内的神经肌肉等组织急性缺血坏死，多见于前臂骨折和小腿骨折。
主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热，血压下降、休克、肾衰竭等。
患者女，65岁。
晨练时跌倒，右手掌撑地后腕部剧烈疼痛，活动受限遂来院就诊。
查体：右腕部明显肿胀畸形，活动受限。
侧面观腕关节呈“银叉样”畸形，正面观呈“枪刺样”畸形。
最可能的诊断是A.腕骨骨折B.Colles骨折C.Smith骨折D.孟氏骨折E.盖氏骨折『正确答案』B『答案解析』桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现，侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。
最易引起股骨头坏死的是A.股骨干骨折B.股骨头下骨折C.股骨颈骨折D.股骨颈基底骨折E.股骨转子间骨折『正确答案』B『答案解析』最易引起股骨头坏死的是股骨头下骨折。
股骨颈骨折次之。
第三节脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理一、脊柱骨折以胸、腰椎骨折多见。
（一）分类（二）临床表现、辅助检查、急救急救搬运方法同前（三）治疗原则原则优先处理危及生命的急症胸、腰椎骨折压缩型椎体压缩不足1／5、老年人卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸椎体压缩大于1／5、年轻人两桌法或双踝悬吊法过伸复位爆破型无神经症状，无骨折片挤入椎管内双踝悬吊法有神经症状和有骨折片挤入椎管内手术颈椎骨折稳定型牵引复位，复位后石膏固定爆破型骨折伴有神经症状手术二、脊髓损伤病因脊椎骨折、脱位的严重并发症病理脊髓震荡暂时性的功能障碍最轻其它脊髓挫伤、受压、断裂，马尾神经损伤表现神经损伤略检查X线看骨折，脱位及移位CT、MRI 看脊髓受压和椎管内软组织并发症呼吸道颈髓损伤→呼吸受影响→感染和呼衰泌尿系结石和感染，留置尿管，长期卧床所致皮肤压疮长时间受压其它体温异常（神经调节问题）+腹胀、便秘治疗固定防止脊髓进一步损伤解除脊髓受压（恢复的关键）椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解减轻脊髓水肿激素+脱水利尿：甘露醇+高压氧三、护理呼吸道翻身、拍背、有效咳嗽泌尿系统早期尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭皮肤护理压疮间歇性解除压迫（关键），充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断；骨突起部位50%乙醇按摩体温异物理或药物降温，低温则注意保暖常第四节骨盆骨折病因强大暴力挤压或直接撞击病理易引起大出血易腹膜后血肿和出血性休克内脏损伤膀胱、尿道、阴道和直肠损伤临床表现症状疼痛、活动障碍体征耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑+骨盆分离试验和挤压试验阳性检查X线、CT X线检查：可显示骨折类型和移位CT检查：对骶髂关节改变以CT检查更清晰并发症部分同前休克+腹膜后血肿+内脏损伤神经损伤腰骶神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经骨盆分离试验和挤压试验阳性，检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴，如骨盆伤处出现疼痛为骨盆分离试验阳性。