**医院
2018年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患
者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心
制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗质量安全
核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实际，特制
定本方案。
一、工作目标
通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进一步
提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院
质量及患者安全。
二、组织领导
为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成
立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活
动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组长：
副组长：
组员:
领导小组下设办公室，办公室设在**，**任办公室主任。
三、主要活动内容
(一)梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册
以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心
制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗
质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目
标(2018版)汇编成册；下发至各科室，人手一本。
(二)组织开展培训学习、考核
通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核
心制度、患者十大安全目标（2018版）进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定
期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
(三)督导检查，将考核结果纳入综合目标管理
每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临
床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关
要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进
行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。
(四)组织开展病历点评活动
定期组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，
以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现
不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。
(五)进一步推进质量管理工具的培训与使用
推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安
全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提
供更大安全、更高质量的医疗服务。
三、实施步骤
(一)制度修订、动员部署阶段(2018年4月—2018年5月)
1.根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院
实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新
修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。
2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，
全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。
(二)培训学习、自查整改阶段(2018年6月-11月)
1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员
培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心制度等内
容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2. 对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况
进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率
100%。
3. 以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式
对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗
质量(安全)不良事件报告处置为重点内容进行督导。
医师对“三
基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并
落实考核。
针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，
有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，
由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。
5.组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评、核心制度执行观摩活动。
6.推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与
使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。
(三)督导提高、总结评估阶段(2018年12月)
督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行
总结，有分析和持续改进措施，实行PDCA管理，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制。
开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质
量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院上
下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并
逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实处，持续改
进医疗质量。
附件医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
日期活动内容责任科室2018年3月梳理、修订十八项医疗质量安全核心制度质管办
2018年4月全院培训《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量
安全核心制度、患者十大安全目标（2018版）
质管办
2018年5月下发《医疗质量与安全管理手册》质管办2018年6月科室自行培训学习《医疗质量与安全管理手册》各科室
2018年6月-7月1.对《医疗质量与安全管理手册》进行全员性考核
2.规范化(优秀)病历评选
3.死亡(疑难)病例集中点评
质管办
医务科
护理部
2018年6月-11月对医疗质量安全核心制度执行情况，科室进行自
查、每周一次行政查房进行重点督查、职能科室每
领导小组
质管办
月督导、领导小组每季度抽查医务科
护理部
2018年11月1.举行核心制度执行观摩活动
2.表彰核心制度执行优秀科室
质管办
医务科
护理部
2018年12月医疗质量安全核心制度落实年活动总结阶段质管办
医疗质量安全核心制度落实年活动领导小组
2018年5月。