休息后：正常
正常 正常
肾小球结节样 升高，30-300 升高（降压
病变、小动脉 Mg/24h 微量 ACEI/ARB，
玻璃样变
减少蛋白尿）
• 另外还有DAG-PKC途径（二羟基甘油-蛋白激酶C途径）激 活，目前认为该途径参与了糖尿病肾病发病中众多发病机 制包括早期高滤过、增加肾小球毛细血管通透性等
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（二）血流动力学改变
高灌注、高压力和高滤 过在糖尿病肾病的发生 中起到关键作用。导致 高灌注、高滤过的机制 尚未完全明确。
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糖尿病肾病发病机制
一、糖代谢异常
糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代 谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷 等；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。
二、肾脏血流动力学改变
肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血 管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。
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2.多元醇通路的激活
血糖升高可激活醛糖还原酶（AR），其作用： 1. 醛糖还原酶激活影响肾脏血流动力学 2. 醛糖还原酶使葡萄糖 山梨醇 果糖，由于山梨醇
不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，使细胞内山 梨醇和果糖堆积，造成细胞内的高渗状态，从而使细胞 肿胀、破坏。
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其他
血管紧张素转换酶（ACE）的基因多态性与DN关系较大
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糖尿病肾病发展过程
内皮功能 障碍
危险因素 糖尿病 高血压
逆转
微量 白蛋白尿
大量 蛋白尿
肾病性 蛋白尿
终末期肾病
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Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:124144-63.
Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.
• 1.高糖刺激肾细胞葡萄糖转运体1（Glut1）表达致使葡萄 糖进入细胞增多。
• 2.细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、转化生长因子 (TGF)--β1等，反过来又促进Glut1表达和活性提高，进而促 进更多葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环 。
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糖代谢异常怎样损伤肾脏
1.非酶糖基化
2型糖尿病肾病的自然病程
临床2型糖尿病 功能改变*
血压升高 微量白蛋白尿
结构改变+
心血管死亡
临床蛋白尿 血肌酐升高
ESRD
出现糖尿病
2
5
10
20
30年
*肾脏血流动力学改变,肾小球滤过
+肾编小辑版球pp基t 底膜增厚↑,系膜扩张↑

,微血管改变+/-
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糖尿病发病率（国内）
1980年（14省市30万人口） 1994年（19省市21.35万人口） 1996年（11省市42.75万人口） 预计2025年 全球
目前关于糖尿病肾病发病机制的研究
• 三高：高滤过、高灌注、高跨膜压 • 代谢的改变 蛋白激酶C(PKC)
丝裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化终末产物 (AGE )
• 生长因子(TGF-β,IL-6, PDGF) • 细胞外基质（ECM）合成增加 • 遗传因素
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糖代谢异常机制
• 在糖尿病状态下，肾脏、神经、眼等的糖代谢明显曾强， 其中50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。 其 机制是：
葡萄糖 +各种蛋白质
非酶糖基化终末代谢产物AGEs
1.导致肾小球基底膜增厚及通透选择性和电荷选择性丧失
2.捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如低密度脂蛋白，促进动脉硬化
AGEs
3.促进醛糖还原酶糖化，使多元醇途径进一步的活化
4.与细胞上的特异性受体结合,激活与炎症有关的细胞，尤其是巨噬细胞，分泌 大量细胞因子、介质
（三）氧化应激
过多的葡萄糖自生氧化， 导致反应性氧化物质 （ROS）产生过多，它可 损害正常蛋白质、核酸等， 并诱导多种损伤介质，加 重肾脏损害。
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(四)遗传因素
• 目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在其易感 性方面起重要作用。
• 具有家族聚集性 • 发生率：男性＞女性 • 在研究中，葡萄糖转运子（Glut1）、醛糖还原酶（AR）、
➢ 糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率约为30 ～ 35%（1型 40%，2型20%），其严重性仅次于心脑血管疾病
➢ 根据中华医学会肾脏病分会的统计，在我国血液透析病人 中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎
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目录
1 糖尿病肾病概述
2 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 3 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 4 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨
• 2. 2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时已存 在糖尿病的肾脏损害。大约25%在发病10年后进展为糖尿 病肾病 。
• 3.据美国、日本及许多西欧国家统计表明，DN已经升为终
末期肾脏病的首位病因。
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糖尿病肾病流行病学
➢ 糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，也 是糖尿病致残、致死的主要原因
三、氧化应激
糖尿病状态下，过多的葡萄糖自身氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质（ROS）产 生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞NADPH量不足，使ROS在体内过多积聚。
四、细胞因子的作用
细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌途径而发挥作用，参与糖尿病肾病的发生发展。
五、遗传因素
目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因编辑素版在pp决t 定糖尿病肾病易感性方面起着重要作6用。
中西医治疗糖尿病肾病的探讨
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目录
1 糖尿病肾病概述
2 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 3 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 4 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨
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概述
• 1.糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一， 30%--40%的糖尿病患者可出现肾脏损害 。
0.67％ 2.51％ 3.21％ 3亿
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临床分期
Mogensen建议把DN分为五期：
GFR
Ⅰ.肾小球高滤过 和肾脏肥大期
↑
Ⅱ正常白蛋白尿期
↑
Ⅲ早期糖尿病肾病 期
↓或正常
病理表现 尿蛋白排 血压 泄量
肾小球肥大，系 正常
膜、GBM正常
GBM增厚，系 运动后：升高
膜基质增多