（三）氧化应激
过多的葡萄糖自生氧化，导致反应性氧化物质（） 产生过多，它可损害正常蛋白质、核酸等，并诱 导多种损伤介质，加重肾脏损害。
(四)遗传因素
• 目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在其易感性方面起重要作用。 • 具有家族聚集性 • 发生率：男性＞女性 • 在研究中，葡萄糖转运子（1）、醛糖还原酶（）、血管紧张素转换酶（）的基因多态性及关系较大
3亿
临床分期 建议把分为五期：
病理表现
尿蛋白排 泄量
血压
Ⅰ.肾小球高滤过和肾脏肥
↑
大期
Ⅱ正常白蛋白尿期
↑
Ⅲ早期糖尿病肾病期
↓或正常
注:《肾脏病学》王海燕主编
Ⅳ临床（显性）糖尿病肾 持续明显下降 病期
Ⅴ终末期肾衰竭
＜15
肾小球肥大，系膜、 正常 正常
增厚，系膜基质增多
运动后：升高 休息后：正常
肾小球结节样病变、 小动脉玻璃样变
目前关于糖尿病肾病发病机制的研究
•
三高：高滤过、高灌注、高跨膜压
•
代谢的改变
•
生长因子(β6, )
蛋白激酶C()
•
细胞外基质（）合成增加
丝裂原活化蛋白 ()
•
遗传因素
糖基化终末产物 ( )
糖代谢异常机制
• 在糖尿病状态下，肾脏、神经、眼等的糖代谢明显曾强，其中50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖 负荷。 其机制是：
2.捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如低密度脂蛋白，促进动脉硬化
3.促进醛糖还原酶糖化，使多元醇途径进一步的活化
4.及细胞上的特异性受体结合,激活及炎症有关的细胞，尤其是巨噬细胞，分泌大量细胞因子、介质
2.多元醇通路的激活
血糖升高可激活醛糖还原酶（），其作用： 醛糖还原酶激活影响肾脏血流动力学 醛糖还原酶使葡萄糖 山梨醇 果糖，由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，使细胞内山
梨醇和果糖堆积，造成细胞内的高渗状态，从而使细胞肿胀、破坏。
其他
• 另外还有途径（二羟基甘油-蛋白激酶C途径）激活，目前认为该途径参及了糖尿病肾病发病中众多发病机 制包括早期高滤过、增加肾小球毛细血管通透性等
（二）血流动力学改变
高灌注、高压力和高滤 过在糖尿病肾病的发生 中起到关键作用。导致 高灌注、高滤过的机制 尚未完全明确。
目录
糖尿病肾病概述 1
2
糖尿病肾病的西医发病机制及治疗
3
糖尿病肾病的中医病因病机及治疗
4
联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨
糖尿病肾病发病机制
一、糖代谢异常 糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡 萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。 二、肾脏血流动力学改变 肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血管表面积增加，导致肾小球血 流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。 三、氧化应激 糖尿病状态下，过多的葡萄糖自身氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质（）产生过多；另一方面机体抗氧化能 力下降，细胞量不足，使在体内过多积聚。 四、细胞因子的作用 细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌途径而发挥作用，参及糖尿病肾病的发生发展。 五、遗传因素 目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。
中西医治疗糖尿病肾病探讨定稿 版
目录
糖尿病肾病概述 1
2
糖尿病肾病的西医发病机制及治疗
3
糖尿病肾病的中医病因病机及治疗
4
联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨
概述
• 1.糖尿病肾病（）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，3040%的糖尿病患者可出现肾脏损害 。 • 2. 2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时已存在糖尿病的肾脏损害。大约25%在发病10年后进展
• 1.高糖刺激肾细胞葡萄糖转运体1（1）表达致使葡萄糖进入细胞增多。 • 2.细胞内高糖诱导的各种损伤介质如1、转化生长因子()β1等，反过来又促进1表达和活性提高，进而促进更
多葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环 。
糖代谢异常怎样损伤肾脏
1.非酶糖基化 葡萄糖 +各种蛋白质
糖基化终末代谢产物 非酶
1.导致肾小球基底膜增厚及通透选择性和电荷选择性丧失
为糖尿病肾病 。 • 3.据美国、日本及许多西欧国家统计表明，已经升为终末期肾脏病的首位病因。
糖尿病肾病流行病学
➢ 糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，也是糖尿病致残、致死的主要原因 ➢ 糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率约为30 ～ 35%（1型40%，2型20%），其严重性仅次于心脑血管疾病 ➢ 根据中华医学会肾脏病分会的统计，在我国血液透析病人中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎
升高，30-300 24h 微量
正常
正常
升高（降压，减少 蛋白尿）
出现结节
大量，﹥500 24h
升高
因肾小球硬化而减少 升高
糖尿病肾病的一般检查
• （一）微量白蛋白尿 随机尿样本（）30—300 ，24h尿样本30—30024h ，时段尿样本20200 .（6个月内连续 测3次，满足2次结果阳性可诊断 ）.
心血管死亡
出现糖尿病
2
5
10
20
*肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 +肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑ ,微血管改变
30年
糖尿病发病率（国内）
1980年（14省市30万人口）
0.67％
1994年（19省市21.35万人口） 2.51％
1996年（11省市42.75万人口） 3.21％
预计2025年
全球
• 注：1型糖尿病确诊后5年应该行微量白蛋白尿的筛查，2型糖尿病确诊时就应该做微量白蛋白尿筛查，若第 一次为阳性，之后每年筛查一次。
•
（美国糖尿病肾病临床实践指南 ）
糖尿病肾病的一般检查
• （二）眼底检查 是否可见微血管瘤、出血硬性渗出、视网膜内微血管异常等 • （三）血生化 血肌酐，尿素氮，尿酸，血脂，糖化等 • 另外还有尿常规，尿蛋白定量，尿转铁蛋白，尿α1-微球蛋 • 白，尿β2-微球蛋白等。
糖尿病肾病发展过程
内皮功能 障碍
危险因素 糖尿病 高血压
逆转
微量ห้องสมุดไป่ตู้白蛋白尿
大量 蛋白尿
肾病性 蛋白尿
终末期肾病
V, . J 1991;121:1244-63. V. J . 2005;23(1): S9-17.
2型糖尿病肾病的自然病程
临床2型糖尿病 功能改变*
血压升高 微量白蛋白尿
结构改变+
临床蛋白尿 血肌酐升高