肝素诱导血小板减少症1例
患者女性，67岁，因“间断胸闷、气短5年余，加重3月”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛心功能III级高血压病(3级高危)”于2012年4月12日收住。

入院查血常规示：WBC 6.81×109/L,RBC 4.21×1012/L,PLT 125×109/L。

积极给予抗血小板、调脂、降血压、抗感染、化痰等治疗，为明确诊断，于2012年4月19日行冠脉造影，术中使用普通肝素3000U，术后继续给予抗血小板聚集、调脂、降压等药物治疗，术后患者无特殊不适。

患者于2012年4月26日患者出现右侧桡动脉搏动消失，右上肢血压无法测出，皮温降低，超声提示：右肱动脉、桡动脉、尺动脉血栓形成，遂于2012年4月26日行右上肢动脉造影见肱动脉血栓形成，行肱动脉球囊扩张术，见桡动脉血流恢复，术中予以肝素3000U，尿激酶50万单位以及罂粟碱60mg，术后每天予以尿激酶100万单位，连续3天，同时低分子肝素抗凝，双重抗血小板及抗炎治疗。

术后查血常规提示：WBC 13.76×109/L,PLT34×109/L。

患者血小板呈进行性降低，遂于2012年5月1日停用阿司匹林及低分子肝素，4天后患者出现腹痛，以右下腹为主，腹腔穿刺抽出脓性积液，镜检可见革兰氏阳性球菌，腹部CT提示：脾梗死，考虑患者为肝素诱导所致血小板减少症，遂使用磺达肝葵钠替代肝素抗凝治疗并给予抗感染、激素、保护胃黏膜、补液等对症支持治疗。

于5月5日复查血常规示：WBC 18.03×109/L,PLT11×109/L，血淀粉酶140U/L，因淀粉酶升高，不能排除胰腺坏死，给予禁食水、生长抑素抑制胰酶分泌，同时继续抗凝、抗
感染、抑酸等治疗。

5月12日晚患者进食少量面食后出现腹痛、恶心、呕吐、烦躁、精神差，血压130/62mmHg，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及干湿性啰音，心率波动于130-150bpm左右，律齐，无杂音，腹软，腹部压痛明显，无反跳痛，嘱患者严禁食水，治疗同前。

患者于5月14日12点40分患者出现叹气样呼吸，伴有烦躁，查体：嗜睡，精神差，面色苍白，测血压80/60mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率138bpm，律齐，无杂音。

立即给予补液，多巴胺5ug/Kg.min持续静滴，再次测量血压为70/30mmHg，立即给予多巴胺5mg静推，并将多巴胺计量增至10ug/Kg.min，纠正缺氧，呼吸兴奋剂（尼可刹米，洛贝林，回苏林）各一支静推，呼吸兴奋剂各三支静脉点滴，检测血压不能维持，呼吸不稳定，请麻醉科气管插管辅助呼吸，但心率逐渐减慢至30次/分，经过积极抢救1个小时20分，抢救无效死亡。

死亡诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛心功能III级2.高血压病（3级极高危）3.肝素诱导血小板减少症肱动脉血栓形成急性脾梗死急性胰腺炎急性肺栓塞？4.慢性阑尾炎急性发作弥漫性腹膜炎5.感染性休克6.支气管哮喘急性发作7.急性支气管肺炎8.子宫切除术后9.右肾萎缩
讨论：肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是一种罕见病，以血小板减少和血栓形成为主要特征。

既往将HIT分为2种类型。

I型HIT即非免疫介导的肝素相关性血小板减少症．是由肝素与循环血小板直接相互作用。

引起血小板
聚集和活化．造成的过性轻度血小板减少。

患者常无明显的临床症状．且血小板计数下降时间较短。

无需停用肝素即可恢复，是一种良性过程，并不增加使用患者的血栓栓塞危险。

Ⅱ型HIT即免疫介导肝素诱导的血小板减少症．其是由于使用肝素后使用者体内血小板被激活，释放出血小板因子4 （PF4)，形成PF4／肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗PF4／肝素抗体(通常为IgG，少数情况下可为IgA 或IgM)，通过活化血小板、损伤内皮细胞而激活凝血系统．最终导致血小板减少和继发血栓形成。

本例患者两次术中使用肝素抗凝治疗，肱动脉造影术后连续6天使用低分子肝素抗凝治疗，血常规提示患者血小板呈进行性降低，结合患者使用肝素后血小板下降情况及病情变化情况，考虑到可能是肝素所致血小板减少症，改低分子肝素为磺达肝葵钠替代治疗，但HIT病情进展迅速，且死亡率极高，虽然经过积极抢救，但因患者已有多发动脉血栓形成，最终抢救无效死亡。

在临床使用肝素抗凝治疗方面仍然存在诸多问题：1、肝素诱导所致血小板减少症虽然发生率极低，但一旦发生死亡率极高，这就要求在临床工作中使用肝素抗凝后要定期检测血常规，尽量减少肝素化的时间(<5—7 d)、尽快用口服抗凝剂治疗；当延长肝素治疗的疗程时，用药5d后应密切监测血小板，以便早期发现HIT-Ⅱ，在高度可疑的情况下，立即停用肝素并以实验室检查来证实诊断。

2、对发生HIT-Ⅱ的患者，早期治疗可事半功倍，使并发症及死亡率减低,一旦患者出现多发动静脉血栓,死亡率极高,且选用何种抗凝剂替代治疗及治疗时限并未明确规定,临床多使用磺达肝葵钠替代治疗，本例患者HIT未得
到控制，需要考虑一下几方面因素：（1）患者失去最佳治疗时间，未及时停止肝素的使用（2）患者使用磺达肝葵钠剂量少（3）患者对磺达肝葵钠作用效果不明显；所以尚需要做大量临床研究来进一步明确HIT的治疗。

3、对于使用肝素抗凝治疗患者要尽早预防HIT的发生，对于接受普通肝素、低分子肝素及使用普通肝素冲洗血管内留置导管的患者应常规行血小板监测，应避免滥用肝素，避免使用牛源性普通肝素，长期抗凝的患者应尽早过渡到使用华法林治疗．减少肝素的累计使用量，尽量使用低分子肝素．尤其是骨科术后的患者。

目前，在心导管检查或冠状动脉介入治疗中，非肝素类抗凝药的临床试验及经验较少，国内仅有一种直接凝血酶抑制剂阿加曲班应用于临床。

该药半衰期短，需要频繁检测凝血指标，并据此调整用量，临床应用受到限制。

而肝素类药物因不良反应较少，在临床广泛应用。

HIT是应用肝素后可能发生的严重并发症，临床医师应当提高对HIT
的认识及处理能力，以避免患者形成严重血栓。

孙老师:我顺便问个问题:这个病人19号行冠脉造影,26号血常规提示血小板34×109/L，当时考虑是什么原因导致的，给的什么处理?还有就是肝素使用后什么时候检测血小板比较合适？谢谢。