肝素诱导的血小板减少症（HIT）
一 二 三
概述
分型
发病机制
目录
CONTENTS
四 五
高危因素
临床表现
六
七 八
诊断 治疗 总结
概述
肝素诱导的血小板减少症 （HIT）：是一种免疫介导的药物 副作用，在应用普通肝素或低分子肝素过程中出现的以血小板计 数降低及栓塞并发症为主要表现的临床综合症。国外报道HIT发生 率为1％-4.0％，其中约20％的HIT患者伴血栓栓塞并发症 （HITT），包括肺栓塞、坏疽、急性心肌梗死及脑卒中等。
0分
血小板计数降低＜ 30%或最低值＜ 10*109/L
Timing of platelet count fall 血小板数量减少的时间
明确发生于应用肝素后 第5-14天或＜1天（在过 去30天内接触过肝素）
明确的新血栓；肝素注 射部位皮肤坏死；大剂 量注射肝素后发生过敏 反应 无
应用肝素4天内出现 且近期无肝素接触史
血小板输注
• 确诊或高度怀疑有HIT时不应输注血小板，除非有出血及有出血性 高危风险的侵入性操作。
HIT史患者再次使用肝素
手术 类型 临床 分型
迟发型 HIT 亚急性 HIT
实验室检查 血小板 计数
恢复
免疫学 检测
阴性 • • • •
推荐术中抗凝治疗
使用普通肝素 尽量延迟手术直到免疫学结果为阴性 如果手术不能延迟，使用比伐芦定 尽量延迟手术直到功能学和免疫学检测结果为阴性 如果手术不能延迟，使用比伐芦定 重复血浆置换可以迅速降低HIT抗体水平，可以在
•
调整剂量使患者APTT维持在患 者基础值的1.5-2.5倍。
磺达肝癸钠 新型口服 抗凝药
部分专家建议调整剂量以达到1.5 倍磺达肝癸钠抗Xa活性。 而其他专家无常规监测建议
尚未对新型口服抗凝药（如立伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等）用于疑似或确诊的 HIT治疗进行评估，且FDA也未作推荐。
治疗
桥接华法林
途 径
项 目
敏感性
特异性
说 明
免疫学
检测PF4/肝素抗体， 1. 非特异性 ELISA 不考虑其激活血小 2. IgG特异性 ELISA 板能力 3. 粒胶凝集免疫测定
95%
50-89%
ELISA的OD值与发 生HIT的能性及功 能学检测的阳性结 果相关
功能学
检测引起肝素依赖 性血小板活化的抗 体
1. 5-羟色胺释放实验 2. 肝素依赖的血小板 活化实验
• HIT患者在华法林治疗初始容易发生静脉性肢体坏疽及皮肤坏死 • 注射用非肝素类抗凝药需与华法林重叠使用≥5天，并且INR 已经 达到目标值范围内(INR>4)。 • 血小板应≥ 150 x109/L，开始使用华法林。 • 华法林初始剂量应≤5mg每天，避免更大剂量使用华法林。
抗凝治疗持续时间
• HIT血栓症患者与其它原因引起的血栓症一样，通常需要3个月抗 凝治疗。 • 无血栓形成的HIT患者，最适抗凝治疗时间不确定。 • 所有患者需依据个体风险/获益评估进行抗凝治疗。
心血管手 术
恢复
阳性
急性 HIT
血小板 减少
阳性
• • • •
手术中短暂的使用肝素
迟发型 HIT 心导管 插入术 /PCI 亚急性 HIT 急性 HIT 恢复 恢复 血小板 减少 阴性 阳性 使用比伐芦定或者阿加曲班 如果没有非肝素类抗凝药，使用普通肝素
•
阳性
使用比伐芦定或阿加曲班
总结
1. HIT：是一种免疫介导的药物副作用，在应用普通肝素或低分子肝 素过程中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临
•
达那肝素
如果检测条件允许，调整剂量 使达那肝素特异性抗Xa因子效 价水平在 0.5-0.8 U/ml
比伐芦定
单次剂量：无 连续给药：器官功能正常：0.15 mg/kg/hr 肝肾功能不全：适当的降低剂量 体重＜50kg：5 mg SC 每天； 体重50-100 kg：7.5 mg SC 每天； ClCr30-50 ml/min：慎用；ClCr＜30 ml/min：禁用
*109/L
动、静脉血栓形成 皮肤坏疽 过敏样反应 缺乏其它致血小板减少的原因 无瘀点或其它皮肤黏膜出血
诊断
4Ts评分法：高度可能： 6-8 分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分 。
指标
Thrombocytopenia 血小板减少
2分
血小板计数降低＞50% 且最低值≥20*109/L
1分
血小板计数降低30-50%或 最低值10-19*109/L 应用肝素后5-14天存在降低 但是不明确起始时间；发 生于应用肝素后第14天或 ＜1天（在过去30-100天内 接触过肝素）
4.
5.
请各位老师同学批评指正！
90-98%
90-95%
应用范围不广；需 要实验室
疑诊HIT 4Ts 低度可能 4Ts 中/高度可能 停肝素，应用非肝素抗凝 抗PF4/肝素抗体ELISA检测 弱阳性 (OD 0.40-0.99)； 中/强阳性 (OD≥1.00)
阴性
4Ts 中度可能
4Ts 重度可能 功能学检测
阳性 HIT不可能； 继续应用肝素/考虑其它诊断 阴性 HIT可能
治疗
药物
非肝素抗凝剂 初始剂量 监测
调整剂量使APTT值维持在患者 基础值的1.5-3.0倍 剂量调整期间，每4小时监测 APTT
单次剂量：无 • 连续给药： 阿加曲班（II） 器官功能正常：2 mcg/kg/min • 肝功能异常（血清总胆红素＞1.5mg/dL）、心衰、 心脏手术后、全身水肿：0.5-1.2 mcg/kg/min 单次剂量： 体重＜60kg：1500U；体重60-75kg：2250U； 体重75-90kg：3000U；体重＞90kg：3750U 加大初始剂量： 400 U/hr*4 hrs，然后300 U/hr*4 hrs 维持剂量： Cr＜2.5mg/dL:200 U/hr；Cr≥2.5mg/dL:150 U/hr
分型
按病因学分类：
HIT-I型：非免疫相关，病因不明。PLT数量轻度下降，无血栓或出血后遗 症。 HIT-II型：免疫介导，PLT数量下降≥50%，可引起致命性的动静脉血栓形 成。通常所说的HIT指的是HIT-II 按发生时间分类：
典型HIT：应用肝素后5-10天发生
速发型HIT：应用肝素后24小时内发生 多见于过去30天或100天内曾有肝素暴露史，血中存在HIT抗体的患者 迟发型HIT：停用肝素后3周内发生的HIT
床综合症。
2. 3. 诊断：主要靠临床评估可能性（4Ts评分法） 治疗：a) 停用所有肝素制剂，包括封管用肝素。b)改为非肝素类抗
凝剂：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠
4. 在应用肝素制剂时，应该对HIT更加重视，做到早发现、早诊断、 早治疗，以避免严重不良事件的发生。
参考文献
1. 2. 3. Vakil NH, Kanaan AO, Donovan JL. Heparin-induced thrombocytopenia in the pediatric population: a review of current literature.J Pediatr Pharmacol Ther. 2012 Jan;17(1):12-30. Ho PJ, Siordia JA. Dabigatran approaching the realm of heparin-induced thrombocytopenia. Blood Res. 2016 Jun;51(2):77-87. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e495Se530S. Adam Cuker and Mark A. 2013 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Adults with Suspected Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT). American Society of hematology. 门剑龙,任静. 肝素诱导的血小板减少症的实验室诊断进展. 中华检验医学 杂志. 2016, 39: 795- 800.
说 明
应用肝素后血小板数量从最高值下降≥50%； 10% 患者在应用肝素后血小板数量下降30-50% 在外科手术术中或术后不久使用肝素更容易敏化 可能发生在过去100天内使用过肝素的患者 基数较高患者的血小板最低值可能 高于20 *109/L； 在DIC情况下血小板最低值可能< 20 *109/L 血栓形成于开始使用肝素后≥ 5天或者肝素停用后30天 皮下注射肝素的部位 皮下或静脉大剂量注射肝素后30分钟内 比如感染、其它已知能够引起血小板减少的药物、96小时内进 行心肺分流术、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合 继肾上腺静脉血栓后出现肾上腺出血可能与HIT有关
Thrombosis or other sequelae 血栓形成或其它后遗症 oTher causes of thrombocytopenia其它 原因导致的血小板减少
再发血栓或血栓加重；非 坏死性（红疹）皮肤损伤； 无 有可疑的（不确定的）血 栓形成 可能存在 明确存在
诊断