急性心力衰竭患者的初始管理
基于充血/灌注情况的处理
早期干 湿 温 冷 温＋湿 冷＋湿 冷＋干 温＋干
急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程
利尿剂
泮利尿剂 呋塞米20-40mg静脉注射 长期口服者至少等同剂量 间歇推注或连续输注 联合用药
血管扩张剂
收缩压＞90mmHg考虑使用 高血压性 初始治疗
利钠肽 升高的非心脏原因
高龄 缺血性卒中 珠网膜下腔出血 肾功能不全 肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水） 副肿瘤综合征
利钠肽 升高的非心脏原因
慢性阻塞性肺疾病 严重感染（包括肺炎和败血症） 重度烧伤 贫血 严重代谢和激素异常 （如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）
其它实验室检查
CHAMP
温＋湿（灌注良好和充血） 冷＋湿（低灌注和充血） 冷＋干（低灌注无充血） 温＋干（灌注良好无充血）
灌注 充血
充血（十）
肺充血 端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难 外周(双侧)水肿 颈静脉扩张 充血性肝大 肠充血，腹水 肝颈静脉回流征
低灌注（+）
四肢湿冷 尿少 神志模糊 头晕 脉压小
正性肌力药
充盈压足够 低血压 和/或有低血压体征/症状
β阻滞剂引起的低血压、低灌注 左西孟旦或PDEⅢ抑制剂
无症状性低血压或低灌注 不推荐使用
其它治疗
预防血栓栓塞 用肝素或其它抗凝剂
房颤伴快速心室率 地高辛 β受体阻滞剂 胺碘酮
严重呼吸困难 考虑慎用阿片类制剂
其它治疗
利尿剂无效 超滤 难治性容量负荷过重 肾替代治疗
急性心力衰竭的诊断和治疗
急性心力衰竭
起病急骤 常危及生命 需要紧急处理 常见病 多发病
2016年ESC心衰指南发表
2016年5月21日～24日 意大利佛罗伦萨 欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
目录
定义
分类 诊断 治疗 亮点
病史 症状 体征 心电图 X线胸片 实验室评估 超声心动图
病史
既往心血管病史 潜在的心脏和非心脏诱因
症状与体征
端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 肺部啰音（双侧） 外周水肿（双侧）
症状与体征
颈静脉扩张 外周水肿（双侧） 充血性肝肿大 肝颈静脉回流征 腹水 肠道充血的症状
超声心动图
首发者 心脏功能不明者
利钠肽
所有急性呼吸困难和疑似急性心衰 BNP＜100pg/mL NT-proBNP ＜300pg/mL
利钠肽 升高的心Βιβλιοθήκη 原因心力衰竭 急性冠脉综合征 肺栓塞 心肌炎 左室肥厚 肥厚性或限制性心肌病 瓣膜性心脏病
利钠肽 升高的心脏原因
先天性心脏病 房性和室性快速型心律失常 心脏挫伤 心脏复律、ICD电击 累及心脏的外科手术 肺动脉高压
急性冠脉综合征 心律失常 血压过度升高 感染 不依从盐/水摄入或药物的医嘱 有毒物质 药物 慢阻肺加重
肺栓塞 手术和围术期并发症 交感神经活性增强 代谢/激素紊乱 脑血管损害 急性机械原因
应该如何分类？
收缩压保留的 收缩压升高的 低收缩压的
C 急性冠脉综合征 H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺栓塞
心源性休克治疗
如果没有明显液体负荷过重的征象，作为 一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格 氏液>200ml/15-30min）。
为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌 力药（多巴酚丁胺）。
存在持续性低血压时，如需维持收缩压， 可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多 巴胺）。
心源性休克治疗
如果没有明显液体负荷过重的征象，作为 一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格 氏液>200ml/15-30min）。
怎样进行治疗？
原则
早期诊断 及时检查 并行治疗
监测
脉氧 血压 呼吸 心电 尿量
氧疗
不应常规给氧 鼻导管吸氧 无创正压通气 气管插管
诱因/病因的处理
导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因 CHAMP
C ACS H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺栓塞
心衰是什么？
心衰是一种临床综合征 心脏结构和/或功能异常 心输出量减少和/心内压增高 呼吸困难 踝部水肿 疲乏 颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿
急性心衰是什么？
心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化
需要紧急评估和治疗 威胁生命的临床情况
通常导致住院
首次发生
慢性心衰失代偿
激发的因素有哪些？
心肌肌钙蛋白 肝、肾功能 血电解质 血糖 血常规 甲状腺刺激激素（TSH） D-二聚体
血气分析
急性肺水肿 慢阻肺 心源性休克
血气分析
低氧血症 SPO2＜80mmHg Ⅰ型呼衰 SPO2＜60mmHg 高碳酸血症 SPCO2＞45mmHg Ⅱ型呼衰 SPCO2＞50mmHg 酸中毒 PH＜7.35 血乳酸增高 ＞2mmol/L
症状与体征
四肢湿冷 尿少 神志模糊 头晕 脉压窄
症状与体征
低血压 少尿 心动过缓/过速 异常用力呼吸 脉氧饱和度＜90%
X线胸片
肺静脉充血 胸腔积液 间质或肺泡水肿 心脏增大
心电图
基础心脏病 潜在的诱因
超声心动图
血流动力学不稳定 危及生命的结构性或功能性心脏异常
补液措施无效的尿少 K+≥6.5 mmol/L pH<7.2 Bun≥25 mmol/L 血肌酐≥300 mmol/L
心源性休克治疗
对所有疑似心源性休克的患者，立即做 ECG和超声心动图检查。
对于ACS并发心源性休克的患者，立即 （在入院2小时内）行冠脉造影。
连续ECG和血压监测。 用动脉导线行侵入性监测。
根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况
充血（-）
低灌注（-）
温—干
充血（+） 温—湿
低灌注（+）
冷—干
冷—湿
根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况
Ⅰ级 没有心衰的临床征象 Ⅱ级 肺底啰音 奔马律 Ⅲ级 急性肺水肿 Ⅳ级 心源性休克
Killip Kimball
诊断依据有哪些？