胸部外伤
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概况
外伤是我国住院病因之首，住院后发生死亡率在住 院死亡病人中排第4-5位。胸外伤是仅次于脑外伤的 重要死因。应强调的是2/3的死亡是在病人到达医院 后因胸部创伤而发生的，而这种死亡多数是可以预 防的。
美国南北战争中，胸部创伤占8%，死亡率为 63%，在第一次世界大战中胸部创伤占2%-5%，死 亡率为25%，到第二次世界大战时，由于对胸部损 伤致死原因的认识，加强了对胸部伤口的紧急处置， 使死亡率明显下降，在越南战争中，穿透性胸外伤 的死亡率据估计已降到2%。
钝性伤，多数为闭合性胸部损伤，受伤机制分为减速性，挤 压性，撞击性或冲击性（爆震）外力致伤。上述伤害引发危 机的主要环节有a.重要脏器的致命性损害；b.胸腔生理状态 的破坏导致呼吸循环功能衰竭；c.因呼吸循环功能不全而引 发的脏器功能衰竭（如心，脑，肾等。
要点：1.胸部穿透伤与钝性伤所引发的损伤有哪些不同？
保护），要警惕胸腔脏器的损伤； 4-7肋因其扁长，骨折易于发生，骨折处常呈锐尖状，可刺
肺组织而出现气胸或损伤肋间血管导致血胸。 8-12肋参与肋弓形成或为浮肋，受力后可有较大的移位幅度，
不易骨折，当发现有骨折时，除注意胸腔脏器的损害外，还 要警惕膈肌损伤和腹膜后及腹腔脏器损伤。 多根多段骨折致胸壁软化出现反常呼吸运动，又称连枷胸。
2.胸外伤所造成的危害有哪些？
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第二节 肋骨骨折
肋骨骨折为暴力的直接作用，穿透伤和钝性伤时都可造成。 暴力直接作用点的肋骨骨折，一般为向内折断，非暴力直接
作用点的肋骨骨折，多为向外折断。 由于解剖结构和部位的不同，骨折的发生，常对临床具体病
例的诊断有重要意义。 1-3肋骨折常提示致伤暴力较大（肋骨粗短，有锁骨，肩胛骨
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连枷胸
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连枷胸CT肋骨重建
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肋骨骨折 诊断
普通X线胸部检查（胸透或平片）是胸部损伤 的常规简便方法，可发现明显的骨折，气胸 和血胸情况。
胸部CT，可发现普通胸部X线检查难以发 现的气胸，血胸和伤后早期肺挫伤的变化表 现。
肋软骨在X线片上不显影，该部位骨折难 以发现，仅靠体检时发现骨擦感证实。
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第一节 概论
胸廓有着自身的完整生理形态结构，由胸骨、肋骨、骨骼肌、 膈肌共同组成，其功能主要有维持呼吸，循环和保护重要脏 器的作用，不同原因的致伤，都可能引发呼吸，循环功能不 全，造成死亡，也可因缺氧或循环不足而导致其他脏器功能 衰竭而发生死亡。

胸外伤分类：
穿透伤（锐物，火器）可致开放性胸部损伤。
要点：1.闭合性气胸 胸膜腔积气，胸内压低于大气压。
2.闭合性气胸的特点。
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气胸
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开放性气胸
因胸壁缺损，造成气体经胸壁缺损随呼吸自由进出胸膜腔。 特点：1.胸腔压力变化的平衡点几乎等于大气压，呼气时胸腔内压高于大气压，
患侧胸廓饱满，呼吸幅度减弱，肋间隙增宽。
提示：呼吸困难是指某种疾病过程引发呼吸功能不全而导致患者所处的 状态，而非单一主诉或体征，临床中应对患者主诉和体征综合判断，可 大致了解呼吸功能不全的程度。
诊断：临床表现及胸部X线检查。
治疗：少量积气（肺压缩＜30%），可先观察，多数病人在1-2周内自 行吸收，中等量以上积气，时间较长者可胸穿抽气，大量积气者，宜放 置胸引管引流，如持续引流不尽者，结合病史应考虑手术治疗。
动处，再用胸带固定胸廓，把反常呼吸运动幅度减至最小（这是一种简 单有效的方法），也可用巾钳悬吊，钢丝固定等。 对出现呼衰的患者，最好采用呼吸机正压通气方法。由于呼吸模式发 生根本变化，连枷胸导致呼吸功能不全的机制也就随之消失。 3.开放性肋骨骨折 清创，内固定，有胸膜破损者，需放置胸腔引流，术后预防感染。 要点：①连枷胸产生的机制，病理影响及对策。②普通X线及CT检查对 胸外伤诊断有哪些不同功能？③.不同部位的骨折会有哪些合并伤。
12 胸腔内气体来源：肺组织，气管，支气管，
食管破裂，所生气体进入胸膜腔，也可胸壁 损伤与外界交通所致。 气胸的表现形式可分为三种： 闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。
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闭合性气胸
特点：1.胸腔积气，但压力仍低于大气者称为闭合性气胸；

2.积气量决定了肺萎陷程度；

3.肺萎陷使肺表面裂口缩小，停止漏气，气胸则可稳定，有一定的
自限性；

4.少量积气者，可无明显症状，重者可出现呼吸困难。
临床表现：

除外伤史，病人可有胸闷主诉，严重者可发生一系列呼吸困难表现：
如呼吸费力，气促，不能平卧，甚至出现呼吸循环衰竭，表现为呼吸浅
快（短促），口唇发绀，鼻翼扇动，情绪烦躁或淡漠等，体检时可发现
骨折端刺破胸膜，肋间血管，肺组织，可产生血胸， 气胸或血气胸，发生相应的症状体征。
连枷胸除可造成上述损伤外，因其特殊的成因机制， 可造成胸廓完整性，协调性破坏，使胸腔生理常态 发生病理变化，即双侧胸腔生理压力变化的同步性 丧失，出现压差而发生反常呼吸，纵隔扑动，除引 起通气功能不全外，扑动的纵隔可减少腔静脉的回 心血量，致循环功能不全，严重者可发生呼吸，循 环衰竭。通常连枷胸是较大暴力的钝性伤害所致， 常合并有肺挫伤，其结果是加重呼吸功能不全。连 枷胸属肋骨骨折的重症状态。
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肋骨骨折
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肋骨骨折
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肋骨骨折 临床表现
症状：疼痛为肋骨骨折的主要症状，在深呼 吸、咳嗽，躯干运动时加剧，由此患者可以 出现呼吸浅快，咳嗽无力，呼吸道分泌物增 多，排痰不易，继而发生肺不张，感染。
体征：骨折处压痛及胸廓挤压痛，触诊有时 可及骨擦感，有连枷胸者可见局部反常呼吸 运动。
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肋骨骨折 致伤机制
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肋骨骨折 治疗
治疗原则：镇痛，祛痰，固定胸廓，预防并发症 1.闭合性单处肋骨骨折 基本采用上述治疗原则。 镇痛的方法可有多种，如：药物，肋间神经封闭，编织物胸廓外固定等。 2.闭合性多根多处肋骨骨折 除采用上述治疗原则外，需针对连枷胸引起的呼吸运动功能不全进行
防治。 首先是控制反常呼吸运动，增加有效通气量，用敷料填压反常呼吸运