填表日 期：
年月
日
14
15
说明 1、“减少原因”栏可对应选项打“√”； 2、每月25日—31日期间减少的人员需带此表及相关材料至征缴中心前台登记。
3、本表需填制一式二份，经办机构审核盖章后方可有效，一份单位自存，一份报市社会保险经办机构。
死 出国 港澳台 退 其 备注 亡 定居 定居 保 他
填表人：
单位联系电话：
社保经办机构审核人：
社会保 险缴费单位人员减少花名册
单位名称(签章)：
单位编码：
序 职工 姓名
号 编码
社会保障号码 （身份证号码）
减少原因
停止 缴费 时间
辞 职
辞 退
参 军
上 学
劳 改
人
劳 教
除 名
员 失 合 同
统 筹 内 调
调出 统筹 范围
退 休
出
1
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7
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