上移，产热增加而散热减少
导致体温升高超过正常范围
㈠ 体温过高的评估
以口腔温度为例 1.发热程度
低热 中等热 高热
37.3－38.0℃
38.1－39.0℃ 39.1－41.0℃ 41.0℃以上
超高热
人体最高的耐受热为40.6－41.4℃ 高达43℃极少存活
㈠ 体温过高的评估
2. 发热过程及表现 （1）体温上升期
2.检查
（三）测量体温的方法
1.评估 2.计划 病人整体状况
测温局部情况
护士准备
病人准备
环境准备
用物准备
情绪稳定
休息30min
（三）测量体温的方法
1.评估 2.计划 3.实施 核对解释 ↓ 测量体温 ↓ 读数记录 ↓ 整理归位
测口温
部位：水银端斜 放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻 呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min
间接法
注意事项
测量前检查血压计 密切观察者做到四定 正确选择测量肢体 排除影响因素 假性高血压 正确充气、放气 重测血压时 正确记录：170/90-50mmHg
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记录方式
血压以KPa或mmHg为单位
KPa×7.5=mmHg mmHg×0.133=KPa
记录为收缩压/舒张压mmHg
如：120/80 mmHg
学习内容
一、正常血压及其生理变化 二、异常血压的观察及护理
三、血压的测量
一、正常血压及其生理变化
㈠ 正常血压 血压通常以肱动脉血压为标准 安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：90～139mmHg 舒张压：60～89mmHg 脉 压：30～40mmHg
若不慎咬碎
立即清除碎屑
延缓汞的吸收
促进汞的排出
测腋温
腋下有汗应先 擦干 水银端放于腋 窝正中，紧贴皮 肤，屈臂过胸 测温10min
测肛温
取好体位 润滑肛表 插入深度：3-4cm 测量时间：3min
㈢ 测量体温的方法
注 意 事 项
三防 防碰碎常呼吸的评估 频率 节律 深浅度 声音 呼吸困难
1.呼吸过快
频率＞24次/分
规则、快速 2.呼吸过慢 频率＜12次/分 规则、缓慢
㈠ 异常呼吸的评估 频率 节律 深浅度 声音 呼吸困难
1.潮式呼吸 一种周期性呼吸 异常，约30-120s 2.间断呼吸
也是一种周期性 呼吸困难
3.叹气样呼吸

平
3-37.2 口 ℃ 腔
5-37.7 直 ℃ 肠
0-37.0 腋 ℃ 窝
（二）体温的生理性变化
影响因素
年龄 性别 昼夜 环境 药物 其他
一般波动范围不超过0.5－1.0℃
三、异常体温的观察及护理
（一） 体温过高
又称发热，由于各种原因使 要素一：病因 要素二： 作用部位 要素三： 作用结果
下丘脑体温调节中枢的调定点
㈠ 异常呼吸的评估 频率 节律 深浅度 声音 呼吸困难
1.蝉鸣样呼吸 2.鼾声呼吸
吸气时高调哮鸣音
呼吸时低调鼾声
㈠ 异常呼吸的评估 频率 节律 深浅度 声音 呼吸困难
均发生异常
空气进出困难 吸气性
上呼吸道部分梗阻 吸气费力 下呼吸道部分梗阻 呼气费力
呼气性
混合性
呼气吸气均感费力 呼吸快而表浅
㈡异常呼吸的护理
一、体温的产生与调节
（三）体温的调节
二、正常体温及其生理性变 化
（一）正常体温
摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）
换算公式
℉=℃×9/5+32
℃=（℉-32）×5/9
㈠正常体温
2.体温的正常范围
成人正常体温范围及平均值
常 范 部围 位 平 正均 常部 温 范位 度 围 36.3 37.0 -37.2 口 ℃ 腔 ℃ 36.5 37.5 -37.7 直 ℃ 肠 ℃ 36.0 36.5 -37.0 腋 ℃ 窝 ℃ 正 平常 均范 温围 度 36.337.0 37.2 ℃℃ 36.537.5 37.7 ℃℃ 36.036.5 37.0 ℃℃
㈡ 生理变化
右上＞左上 下肢＞上肢 年龄和性别 年龄 立位＞坐位＞卧位 随年龄的增长↑ 昼夜和睡眠 性别 环境 女性更年期前血压低于男性 环境和情绪 夜间＜白天＜午后或黄昏 寒冷血压↑ 高热血压↓ 更年期后差别减小 过度劳累或睡眠不佳时↑ 情绪
他 激动、恐惧紧张等血压↑
第二节
脉搏的观察及护理
学习内容
一、脉搏的产生
一、正常脉搏及其生理变化
二、异常脉搏的观察及护理 三、脉搏的测量
什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？
二、正常脉搏及其生理变化
脉率 脉律 脉搏强弱
动脉壁状况
脉率：脉律是指脉搏的节律性 脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 触诊时可感觉到的动脉壁性质 触诊时血液流经血管的感觉
常
退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度↓
体温过高的评估
3.常见热型 体温曲线的形态称为热型 稽留热
体温过高的评估
稽留热
驰张热
体温过高的评估
稽留热
驰张热
间歇热
体温过高的评估
稽留热
驰张热
间歇热 不规则热
想一想
病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，拟诊发 热待查于上午8时入院。测T40.3 ℃，P110次/min， R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮 红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上 午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ℃，大量出汗， 口干，下午2 ：00体温升至39.8 ℃。 请问：1.李某发热呈何热型？ 2.请根据病人情况提出护理措施。
4.按压力适当
5.绌脉测量
第三节
呼吸的观察及护理
学 习 内 容
一、正常呼吸及其生理变化 二、异常呼吸的评估及护理 三、测量呼吸的方法
什么是呼吸？
㈠ 正常呼吸
正常成人安静状态下： 频率16-20次／分、节律规则、均匀无声 呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5
㈡生理变化
正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变 如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。
异常脉搏的护理
1. 2. 3. 4. 5. 密切观察 休息和活动 给予氧气 急救准备 健康教育
四、脉搏的测量 1.人体哪些部位可以测量脉搏，你能正 确找到这些测量部位吗？ 2、你知道这些测量脉搏的部位分别适用
于哪种情况吗？
用
物
操作要点
1.安静时测量 2.测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉
1. 2. 3. 4. 保持呼吸道通畅 改善呼吸 休息与活动 心理护理及健康教育
有效咳嗽 叩背 体位引流
吸痰
时间 特殊
第四节
血压的观察及护理
相关概念
血 压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为动脉血压和静脉血压
收缩压：左心室收缩时 动脉血压上升到的最高值 舒张压：心室舒张末期 动脉血压下降到的最低值 脉 压：收缩压与舒张压之间的差距
特 点：产热大于散热，体温升高
上升形式：有骤升和渐升两种形式
临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒
㈠ 体温过高的评估
（2）高热持续期
特
点：产热和散热趋于平衡
体温持续在较高状态
持续时间：因病情和治疗效果而异
临床表现：皮肤潮红灼热
呼吸和心率加快
头痛头晕甚至惊厥昏迷
㈠ 体温过高的评估
（3）体温下降期（退热期）
特 产 点：散热增加而 热趋于平衡， 体温恢复正
第七章 生命体征的观察及护理
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什么是生命体征？ 体温、脉搏、呼吸、血压合称为生 命体征，是机体内在活动的客观反 映是衡量机体身心状态的可靠指标
第一节 体温的观察及护理
体温的定义
体温：指身体内部胸腔、腹部和 中枢神经的温度，其特点是相对稳定 且较皮肤温度高。
皮肤温度
皮肤温度：
也称体壳温度、体表温度，
WHO/ISH（1999）高血压新的诊断标准及分类
二、异常血压的观察及护理
高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。
脉压异常：脉压>40mmHg称增大 脉压<30mmHg称减小
部位和体位
其
二、异常血压的观察及护理
高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 连续不同日三次测出的血压≥140/90mmHg 收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者 中较高的级别分类。 病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药， 血压虽已低于140／90mmHg，也诊断为高血压。
3.体温过低病人的护理
1.密切观察 2.保暖措施 3.配合抢救 4.心理护理 测T:q1h 加盖衣被等
给予热饮
提高室温 暖箱
5.提高环境温度
四、体温计的种类与构造
（一）体温计的种类与构造
水银体温计
（二）体温计的消毒和检查
1.消毒
？容器
？消毒液
？时间
（二） 体温计的消毒和检查
1.消毒
1.产热过程（人体以化学方式产热）
产热主要是由于人体新陈代谢和 骨骼肌运动产生。 a．交感N兴奋 b．甲状腺素分泌增多 c．骨骼肌运动：寒冷环境中→寒战→产热 d. 进食
2．散热
一、体温的产生与调节 人体以物理方式散热
散热部位：是皮肤（70 %） 、呼吸（29 % ）、排泄（1 %）
1）辐射（radiation）：在低温环境中的主要散热方式 2）传导（conduction）：量取决于所接触物体的导热性能。 3）蒸发（evaporation）：在环境温度高于人体皮肤温度 时的主要散热方式。 4）对流（convection）：受气体或液体流动速度的影响