现代实用医学2010年10月第22卷第10期
・1081・
・专家论坛・
脂肪肝的原因及其代谢
童钟杭
doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.10.001【中图分类号】R575.5【文献标志码】C
【文章编号】1671-0800(2010)10-1081-03
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003作者简介：童钟杭（1931—），男，主任医师，教授。
主编或参编专著9本，发表论文140篇。
随着全球肥胖、代谢综合征（MS ）、2型糖尿病（T 2DM ）及动脉粥样硬化（AS ）的发生率日益增加，很多学者已认识到非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD ）在代谢领域内可能涉及上述疾病的发病机制，且NA-FLD 出现于代谢紊乱之前。
在美国，30%的成人NA-FLD 是慢性肝病的最常见原因，并可进展为肝硬化、肝功能衰竭及肝癌；而且NAFLD 也已成为儿童肝病的常见原因。
1脂肪肝的流行及诊治
NAFLD 是指在无大量酒精摄取（＜20g/d ）及特殊原因所致的肝脂肪变性时，脂肪积聚在肝内。
其中营养[如营养不良、体质量快速减轻、代谢障碍
（如
-谷氨酰胺转移酶水平也有
一定的关系，并独立于肥胖病。
总之，肝酶增高仅能作为脂肪肝的粗略估计，肝酶增高时症状无特异性，
且不与疾病严重度明显相关。
常见的症状为乏力、右上腹疼痛不适或胃饱满感，可能触及肝肿大。
其他的发现为肥胖或MS 的临床表现，黑棘皮病仅见于儿童脂肪肝患者。
NAFLD 患者需避免摄用肝毒性药物，治疗目标是减少脂肪变性及发生肝纤维化。
NAFLD 的严重程度度受肥胖、MS 及胰岛素抵抗（IR ）的影响，生活方式干预是一线治疗。
临床有较多药物可用来治疗NAFLD ，但尚无结论；影响体内脂肪重新分布的药物有噻唑烷二酮（TZDs ）及二甲双胍及护肝药物（结晶形脱氧胆酸、甜菜碱及维生素E 等）。
其中TZDs 治疗NAFLD 及NASH 可减少肿瘤坏死因子（TNF ）基因转录。
2脂肪肝的病因
行为因素涉及脂肪肝的病理、生理，能量摄入增加是主要的原因，且与饮食组成有关。
生活方式改变可改善这一危险因子，其他危险因子需要治疗。
脂肪分布不成比例，内脏脂肪增加、释放体液因子与脂肪肝有关。
肝脂质氧化受损及不能调控脂质新生受
遗传影响。
脂肪肝与内脏脂肪组织（V AT ）呈强关联，单因数及多因数分析其相关系数为0.54及0.65。
Modern Practical Medicine,October 2010,Vol.22,No.10
・1082・
全身及内脏肥胖伴脂肪肝可能是由于脂肪组织炎症所致。
当脂肪组织扩展时被巨噬细胞浸润，充满前炎症细胞因子并伴有IR 。
由胰岛素介导的脂肪分解受损，导致脂肪组织释放游离脂肪酸（FFA ）增加；这样，V AT 较整体脂肪组织在代谢方面贡献更
大。
V AT 内脂肪分解增加致FFA 直接流入门静脉及肝，增加肝细胞摄取FFA 并与辅酶A （CoA ）结合成脂肪酰辅酶As （FACoAs ），能形成肝甘油三酯(TG )及干预胰岛素信号。
FACoAs 能刺激核因子
-K
），减少细胞内炎症。
空腹时肝FFA 主要来自血浆FFA 池，FFA 供应肝可能仅在餐后增加，然而不论FFA 来源如何，增加的肝脂质主要是由肝脂肪积聚所致。
肥胖者发炎的脂肪组织产生大量前炎症细胞因子如TNF-
£¨PPAR-AR 结合，导致PPAR-（PGC-1Ñõ»¯¡£
µ¨Ö-ËáÊÇ·¨Äáõ¥ÑÜÉúÎFarnesoid ）X 受体（FXR ）的主要靶体，FXR 是核受体，它在保护胆汁酸对肝及肠的毒性时起了关键作用。
FXR 对调控餐后
能量代谢尤其对脂蛋白代谢有重要作用。
FXR 激动剂可减少人血浆TG ，激活FXR 可抑制肝葡萄糖新生基因，使葡萄糖减少。
故有理由设想FXR 激动剂可减轻脂肪肝，降低血浆TG 及葡萄糖水平。
肝X 受体（LXR ，
）是另一核受体，它在巨噬
细胞及肝逆向转运胆固醇[将胆固醇从巨噬细胞到高密度脂蛋白(HDL )颗粒进入肝]。
故LXR 激动剂可减轻AS ，但它可加重肝脂肪变性及升高血浆TG 水平，可能是由于上调固醇凋节元件结合蛋白-1c （SREBP-1c ）所致。
合适的供氧可调控肝脂质氧化，并与骨骼肌及新生的1型纤维中的线粒体增大及增加有关，这些
作用可能由遗传调控。
线粒体对肝细胞代谢有重要作用，表现为对脂肪酸氧化及氧化磷酸化，线粒体在肝细胞内含量丰富，约占肝细胞重量的18%。
动物研究显示了遗传对体内脂肪分布的重要影响。
对人单合子双胞胎研究则显示同胞间体脂是不同的，双胞胎也有不同的总体及内脏脂肪积聚。
横断面及纵向分析显示脂联素受体-1与胰岛素敏感性及肝脂肪量相关。
基因多态性涉及脂肪酸氧化，基因中单核苷酸多态性（SNPs ）在肝有isoform 等形式的肉毒碱棕榈酸转换酶，此酶运送长链脂肪酸到线粒体。
SNPs 与脂肪肝及T 2DM 无相关性。
肝脂酶基因对肝脂质代谢起主要作用。
SNP 对基因-基因相互作用扮演重要角色。
与脂肪肝有关的另一候选基因为Clock 基因。
Clock 基因突变的鼠表现为多食、肥胖、MS 及肝脂肪变性。
人Clock 基因与脂肪肝的严重度相关。
3脂肪肝的代谢结局3.1血脂异常
脂肪肝与IR 、AS 及MS 有关，并可
现代实用医学2010年10月第22卷第10期
・1083・
预测未来的心血管事件，发现致AS 前血脂谱，即低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）及高TG 水平、小颗粒密度低密度脂蛋白（LDL ）及高载脂蛋白B100水平、肝TG 合成速率增加，随之致HDL-C 、LDL 颗粒密度及极低密度脂蛋白（VLDL ）颗粒增加。
循环中HDL-2可保护AS 。
脂肪肝与HDL-2及HDL-2/HDL-3的相关性比总HDL 更强。
3.2
炎症肝处于免疫反应状态，肝实质细胞占肝2/3的细胞量，其他细胞为胆管上皮细胞、肝窦细胞、枯否细胞、星形细胞、树枝状细胞及淋巴细胞。
枯否细胞及淋巴细胞起主要免疫反应。
枯否细胞占肝非实质细胞的20%，它来自循环中的单核细胞。
枯否细胞消除血液中内毒素（脂多糖），吞噬微生物及碎片。
枯否细胞可产生IL-12及IL-18，调整自然杀伤（NK ）细胞分化及促进NK 细胞局部扩散，从而表达大量抗病毒的干扰素-)。
枯否细胞还可产生细胞因子
IL-1
激动剂罗格列酮及二甲双胍增加肝胰岛
素敏感性，而只有罗格列酮可减少肝脂肪。
肝脂质变性可引起肝炎症，部分是由于内质网
（ER ）及氧化应激。
此外，缺氧、毒素、感染、营养素波动及过多脂质共同应激到ER ，出现错误的蛋白质积聚。
ER 涉及活性氧簇产生而缺氧应激，在氧化应激下，激活了
NK-K ϸ°û¹¦ÄÜÓÐÒæ¡£FGF21与罗格列酮
有协同作用，可引起体质量增加。
FGF21还可调控
肝脂肪变性。
视网膜结合蛋白4（RBP4）在脂肪组织及肝表达，分泌进入体循环。
RBP4对代谢的作用首先是在敲除葡萄糖转运体4的小鼠中发现，它在骨骼肌、肝及脂肪组织中表达为IR 。
在人循环中高水平RBP4与IR 相关。
也有研究显示在IR 状态，增高的循环中的RBP4是由于肝脂肪增加，而非体内总脂肪增加。
（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）
收稿日期：2010-04-05（责任编辑：姜晓庆）
消化道隆起性病变内镜治疗进展
周贤斌1，叶丽萍1，邹多武2
doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.10.002【中图分类号】R735
【文献标志码】C
【文章编号】1671-0800(2010)10-1083-05
作者单位：1.浙江省台州医院，浙江台州317000；2.上海长海医院，上海200043
作者简介：周贤斌(1976—)，男，浙江省台州市人，主治医师。
通信作者：邹多武，教授，博士研究生导师。
主编专著1部，参编著作8部，发表论文50余篇。
E-mail ：duowuzou@
消化道隆起性病变主要包括消化道黏膜病变（息肉、上皮内瘤变及恶性肿瘤等）及黏膜下病变（平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺及脂肪瘤等）。
大多数消化道隆起性病变早期无明显临床症状，常在内镜检
查时意外发现，内镜下表现大致相似，多表现为表面光滑的隆起性病变。
以往对消化道隆起性病变多采用定期临床观察或外科手术，给患者带来一定的精神负担或具有较大的创伤性，随着内镜治疗技术的。