目录第一章临床营养基础 (2)第一节营养风险筛查与营养状况评价 (2)一、营养风险筛查（nutritional risk screening） (2)二、营养状况评定 (3)第二章医院膳食 (6)基本膳食 (6)二、治疗膳食 (9)三试验诊断膳食 (12)第三章住院病人营养状况评价 (14)一、人体组成成分分析 (14)二、人体测量 (14)四、临床生化检验 (17)一）蛋白质营养状况评价 (17)二）无机盐与微量元素 (18)（三）维生素 (18)四）其它指标 (18)五、综合评价 (18)第四章营养支持Nutritional Support (19)肠内营养 (19)实施肠内营养的途径和适应证 (19)2.管饲法 (20)造口喂养： (20)二、肠内营养输注系统 (21)四、肠内营养的投给方法 (21)（一）口服法 (21)（二）管饲法 (21)六、肠内营养的禁忌证 (22)七、肠内营养的并发症 (23)八、肠内营养支持的临床监测 (24)肠外营养的适应证和禁忌证 (25)二、肠外营养输注途径 (25)三、肠外营养输注系统 (25)五、肠外营养的输注方式 (28)六、肠外营养的监测指标 (29)七、肠外肠内营养的优缺点及其发展 (29)（三）肠内营养的优点 (31)第五章病人膳食指南General Dietary Guidelines for Patients (31)二、选择营养支持途径的原则 (32)三、营养供给方式的过渡 (32)第六章营养与循环系统疾病 (33)概述 (33)一、血脂异常高血脂： (33)二、冠心病 (34)三、营养与高血压 (35)四、营养与脑卒中（Nutrition and Stroke） (36)第七章营养与消化道疾病 (37)一、反流性食管炎 (37)二、胃炎 (38)三、消化性溃疡 (40)四、肠结核 (41)五、炎症性肠病 0六、腹泻与便秘 (1)第八章营养与肝胆胰疾病 (2)第二节脂肪肝 (5)第三节肝硬化 (8)第四节肝性脑病 (13)第五节胆石病和胆囊炎 (17)二、胰腺疾病的营养治疗 (19)（二）慢性胰腺炎 (20)第九章营养与肾脏疾病 (22)一、肾脏病的营养治疗原则及措施 (22)二、营养与肾小球肾炎 (23)三、营养与肾病综合征 (25)营养与肾功能衰竭 (26)第十章内分泌与代谢性疾病的营养 (30)一、糖尿病 (30)营养与痛风 (39)第一章临床营养基础第一节营养风险筛查与营养状况评价一、营养风险筛查（nutritional risk screening）是指由临床医生、护士、营养医生等进行的一种决定对患者是否需要制定和实施营养支持计划的快速、简便的筛查方法。
营养风险指与营养因素有关的不良结局参数增加的风险，不良结局参数包括并发症住院时间和住院费用等。
（一）营养风险筛查方法（NRS2002（二） 1.首次监测（三）（1）体质指数（BMI）：是否＜20.5？（四）（2）患者在过去3个月是否有体重下降？（五）（3）患者在过去1周内是否有摄食减少？（六）（4）患者是否有严重疾病？2.最终筛查（1）疾病严重程度评分及其定义：1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
2）2分：患者需要卧床，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可以试蛋白质分解或氮丢失明显减少（2）营养状态受损评分及定义1）0分：正常营养状态。
2）轻度（1分）：3个月内体重丢失> 5%，或食物摄入为正常需要量的50%～75%。
3）中度（2分）：2个月内体重丢失> 5%，或前1周食物摄入为正常需要量的25%～50%。
4）重度（3分）：1个月内体重丢失> 5%（或 3个月内体重下降15%），或BMI＜18.5，或前1周食物摄入为正常需要量的0～25%。
（3）年龄评分年龄> 70岁为1分，年龄≤70岁为0分。
3.评分结果及判定（1）将疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分三项相加所得分值即NRS2002总评分。
（2）结果判定：NRS2002总评分≥3分或有胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35 g/L时，表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。
NRS2002总评分＜3分，每周重复一次营养风险筛查。
二、营养状况评定（一）概述1.住院病人营养不良的发生率较高原因：代谢异常、食欲不振、进食困难、消化功能不良或需禁食等。
2.对病人进行营养评价的重要性（1）识别营养不良的重要手段；（2）实施营养治疗和营养支持的前提。
3.评价方法（1）膳食调查（2）人体测量（3）营养缺乏病的临床检查（4）临床生化检验（二）膳食调查1. 膳食调查的内容及方法病人每天所摄入的营养情况常用的烹调方法饮食制度、饮食习惯餐次分配饮食卫生询问法、称重法、查帐法食物频数法、化学分析法等①询问法：通过询问了解患者饮食摄入情况。
简便易行，费用低；但准确性较差。
②查帐法：通过查询食物出入帐目，了解个体的营养摄入情况。
特点：适合于集体就餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体实际摄入各种营养素量作出较准确的估算。
③称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生熟比值折算出每人实际摄入的食物重量。
特点：调查结果较准确、细致；但工作量大并费时。
④化学分析法：将被调查对象全天所摄入的食物进行备份，并在实验室进行化学分析。
特点：需要一定的仪器设备，分析操作复杂，不适合一般的调查。
2.膳食调查结果的整理及评价（1）资料整理①平均每人每日摄取的各种主、副食品的名称及数量；②计算所摄每种食物所供的能量和各种营养素的含量；③汇总计算平均每人每日各种营养素及能量的实际摄入量；④计算所摄入三大营养素各占能量百分比，并分类计算蛋白质和脂肪来源百分比；⑤计算三餐或多餐的能量摄入百分比；⑥有针对性地计算需要了解的某种营养素来源的百分比。
（2）结果评价：将调查结果与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，并做出评价。
①摄入食物是否种类多样，食物搭配是否合理；能量及各种营养素是否能满足被调查者的营养需要。
②摄入的能量及各种营养素占同类人群营养素参考摄入量的百分比、三大营养素供能的比例、蛋白质的来源分布、脂肪的来源分布等是否合理。
小结在进行膳食调查时，不仅要对调查全过程进行质量控制，以保证数据、资料的准确性，同时还要善于发现问题，如食物的选购和搭配、食物的贮存、加工、烹调方法以及饮食制度和饮食习惯、就餐环境、卫生条件等是否符合卫生学要求第二章医院膳食医院膳食的种类◆基本膳食◆治疗膳食◆诊断用的试验和代谢膳食基本膳食（一）普食（Normal diet）：简称普食，是医院膳食中最常见的一种类型。
1.适用范围主要适用于体温正常或接近正常、无咀嚼可能、无消化功能障碍以及疾病恢复期的病人。
2.膳食原则（1）应供给充足的能量，且保持三大营养素比例恰当；（2）主、副食品种应多样化，保证每餐膳食体积；（3）将全天食物适当分配于三餐；（4）避免使用各种辛辣刺激性、难消化、过分坚硬、产气过多食物。
二）软食（Soft diet）质软，比普食更易消化。
1.适用范围轻度发热、消化不良、咀嚼功能欠佳而需进食质软、少渣、块小食物的病人、恢复期病人、老人及幼儿，也可作为术后病人的过渡饮食2. 2.膳食原则（1）平衡饮食；（2）注意食物的制备和烹调；（3）每日可安排3～4餐；（4）禁用刺激性强烈的调味品、油煎炸、硬果类的食品。
（三）半流质（Semi-liquid Diet）比较稀软，成半流体，是介于软饭与流质饮食之间的一种饮食。
1.适用范围适用于高热、身体虚弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，手术后的病人及刚分娩的产妇等。
2.膳食原则：（1）营养素适量；（2）食物呈半流体状，易于咀嚼和吞咽，并易于消化；（3）每天5～6餐，每餐间隔2～3小时；（4）禁用生、冷、硬、含膳食纤维多、不易消化、油煎炸、烧烤类食物及刺激性调味品。
（四）流质（ Liquid Diet ）是一种将全部食物制成流体或在口腔内能融化成液体的饮食。
又可分为普通流质、浓流质、清流质、冷流质及不胀气流质5种。
1.适用范围高热、口腔咽部手术引起的咀嚼吞咽困难、急性消化道炎症、食管狭窄、急性传染病、大手术前后的病人及危重、极度虚弱的病人。
2.膳食原则：（1）仅能短时间作为过渡性膳食应用；（2）食物均为流体，易消化，每天6～7餐；（3）应选用营养密度高的食品；（4）禁用一切非流质的固体、多膳食纤维、刺激性食物和强烈调味品。
二、治疗膳食治疗膳食的种类1.高、低能量膳食通过增、减热能摄入以满足营养不良和高代谢病人以及需减轻体重者的需要。
2.高、低蛋白膳通过增、减蛋白质摄入量达到纠正蛋白质营养不良及减少含氮代谢产物、减轻肝、肾负担的目的。
3.低盐、无盐、低钠膳调整膳食中的钠摄入量，纠正水、钠潴留，达到维持机体水、电解质平衡的目的。
4.低脂膳食减少食物脂肪的摄入，改善脂肪代谢紊乱和吸收不良而引起的各种疾患。
5.低胆固醇膳食每日膳食中的胆固醇含量需控制在300mg以下，甚至低于200mg。
6.少渣膳食选择低膳食纤维的食物，减少对消化道的刺激，减少粪便量。
7.高纤维膳增加膳食纤维的摄入以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动，促进排便。
三试验诊断膳食指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，籍以达到辅助临床诊断的目的常采用的试验膳食1.纤维结肠镜检查用膳食；2.肌酐试验膳食；3.潜血试验膳食；4.胆囊造影膳食；5.口服葡萄糖耐量试验膳食；6.干膳食；7.代谢试验膳食；8.脂肪吸收试验膳食；9.木糖吸收试验膳食。
1.纤维结肠镜检查用膳食目的：减少肠道存留的食物残渣，用于检查肠道疾患。
试验要求：（1）检查前进少渣低脂半流食2天，无渣半流食1天，检查当日禁食或进清流食；（2）检查前一晚18:00左右使用渗透性泻药（枸橼酸镁），20:00使用接触性泻药；（3）禁食牛奶、蔬菜、水果、豆类、肉类和煎炸食物；（4）取活组织检查者，术后仍进食流食或少渣半流食1～2天。
2.肌酐试验膳食目的：配合测定内生肌酐清除率。
试验要求：（1）膳食蛋白质限制在40g以下，并禁食肉类，用鸡蛋作为动物蛋白的来源；（2）为保证热能及减轻饥饿感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物。
3.潜血试验膳食目的：检验粪便中是否有潜血，以诊断胃肠道有无出血。
试验要求：为期3天，主食不受限制，副食为无肉类及动物血的膳食（1）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白萝卜、西红柿、梨、苹果等，各类蔬菜煮熟吃；（2）忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁制剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物4.胆囊造影膳食目的：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常。