中国实用儿科杂志2013年5月第28卷第5期158-62.［22］孟宇，陈湛华，杨方，等.持续静脉-静脉血液滤过治疗出生三天肾衰竭早产儿一例［J ］.中华肾脏病杂志，2008，24（9）：668.［23］Guan N ，Fan Q ，Ding J ，et al.Melamine-contaminated powderedformula and urolithiasis in young children ［J ］.N Engl J Med ，2009，360（11）：1067-1074.［24］张斌，王辉，孙宁.超声筛查26989名儿童中先天性肾脏和尿路畸形的临床分析［J ］.中华儿科杂志，2011，49（7）：534-538.2013-02-25收稿本文编辑：陈婕文章编号：1005-2224（2013）05-0337-05儿童免疫系统疾病研究进展张志勇，赵晓东中图分类号：Ｒ72文献标志码：A赵晓东，教授、主任医师、博士研究生导师。

现任重庆医科大学附属儿童医院副院长、肾脏免疫科主任。

兼任中华医学会儿科学分会青年委员会副主任委员和中华医学会儿科学分会免疫学组组长等。

关键词：儿童；幼年特发性关节炎；系统性红斑狼疮；川崎病；过敏性紫癜；幼年皮肌炎；原发性免疫缺陷病Keywords ：children ；juvenile idiopathic arthritis ；systemic lupus erythematosus ；Kawasa ⁃ki disease ；Henoch-Schonlein sydrome ；juvenile dermatomyositis ；primary im ⁃munodeficiency disease近年来小儿临床免疫专业在基础和应用研究方面进展迅速。

在风湿性疾病、原发性免疫缺陷病及过敏性疾病方面均取得了一定的研究成果，高水平的临床研究论文日益增多。

多、少关节型幼年特发性关节炎（juvenile idiopath ⁃ic arthritis ，JIA ），系统性红斑狼疮（systemic lupus erythema ⁃tosus ，SLE ），皮肌炎等疾病的诊治建议相继登载，为规范化治疗及今后的儿科临床免疫多中心合作研究奠定了基础。

本文将简述近年在小儿免疫系统疾病领域的基础和临床研究进展。

1JIAJIA 病因复杂，部分病例治疗困难，是造成青少年致残和失明的主要疾病之一。

JIA 国内流行病学资料匮乏。

国外报道发病率在0.007%～0.401%［1］。

目前其发病机制尚不清楚，可能与遗传特质、免疫紊乱、环境因素有关［2-3］。

首都医科大学附属北京儿童医院研究发现，全身型JIA 活动期血白介素（IL ）-18、干扰素（IFN ）-γ、粒单系集落刺激因子（GM-CSF ）明显升高，缓解期各细胞因子下降，提示IL-18、IFN-γ、GM-CSF 可能参与了全身型JIA 的发病机制［4］。

重庆医科大学儿童医院研究发现，多关节型JIA 在接受肿瘤坏死因子（TNF ）-α阻断剂治疗后的调节性T 细胞（Treg ）比例及血浆TNF-α浓度均较治疗前升高，体外实验结果类似，提示Treg 降低、TNF-α升高及二者之间调节失衡在JIA ，尤其是多关节型JIA 的免疫病理中也可能发挥重要作用［5］。

根据2001年国际风湿病联盟（ILAR ）JIA 诊断标准，将JIA 分为7个类型，此分型标准为全球多数国家接受。

为提高国内儿科医师JIA 诊治水平，中华医学会儿科学分会免疫学组、《中华儿科杂志》编辑委员会制定了JIA （多、少关节型）诊疗建议。

该建议重点推荐非甾体抗炎药（NSAID ）、改变病情抗风湿药（DMARD ）、来氟米特、环孢霉素（CsA ）、TNF 拮抗剂为代表的生物制剂。

JIA 治疗需多学科协作，个体化满足每个患儿需要。

病情评估是治疗方案和剂量选择的依据，需经常评估所选择药物和剂量对患儿风险与效果比率（risk/benefit ratio ），寻求最适药物和剂量。

因糖皮质激素长期使用导致感染和骨质疏松等风险增加，所以在非全身型JIA 治疗时应谨慎选用。

建议JIA 少关节型一般不全身应用糖皮质激素，仅在必要时用于关节腔内注射，或合并葡萄膜炎时局部应用激素眼药；多关节型在使用NSAID 及DMARD 药物后，如关节炎症仍活动可短暂口服小剂量糖皮质激素［如泼尼松0.5～1.0mg/（kg ·d ）］，症状缓解后即尽快减量停用。

如有致命的严重合并症如心脏炎、致盲性虹膜睫状体炎或并发巨噬细胞活化综合征（MAS ）等，可静脉注射甲基泼尼松龙，以取得迅速强大抗炎作用。

生物制剂现已成为治疗JIA 的新里程碑，在缓解炎症、阻止骨侵蚀方面均有突出作用，尤其是改善放射学进展。

与甲氨蝶呤（MTX ）联合治疗优于单独使用。

常用的生物制剂包括依那西普（Etanercept ）、英夫利西单抗（Inflix ⁃imab ）、阿达木单抗（Adalimumab ）、阿巴昔普（Abatacept ）。

由于来自儿童的资料匮乏，建议中暂未推荐IL-1受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂及T 细胞或B 细胞相关的生物制剂。

国内目前也有多家单位在积极尝试使用生物制剂治疗难治性JIA 。

广州市妇女儿童医学中心和重庆医科大学附属儿童医院的临床研究均显示阿达木单抗和英夫利西单抗治疗难治性JIA ，多数疗效明显［6-7］。

但需要指出的是，生物制剂安全性问题仍值得关注和警惕。

抗风湿生物制剂原则上均可能削弱机体免疫防御能力，抗TNF制剂诱发感染作者单位：重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014电子信箱：zhaoxd530@··337Chinese Journal of Practical Pediatrics May.2013Vol.28No.5（尤其是结核分枝杆菌感染）受到普遍关注。

合理筛选、严格把握用药指征，有助于最大限度规避可能风险。

其次，生物制剂个体化治疗方案问题仍需深入探讨。

此外，自体干细胞移植在JIA 的应用尚处于尝试阶段，结果仍有争议。

2011年美国风湿病学会（ACR ）发布的JIA 分组治疗诊治建议，具有一定参考价值。

JIA 治疗过程中尚需关注并发症和合并症，如感染、肿瘤、眼科并发症、MAS 、肺部并发症等。

在严重JIA 患者，有高达3/4患者有关节外表现。

肺表现为间质性肺纤维化、类风湿结节、闭塞性细支气管炎、肺血管病变和肺高压等，约20%患者同时伴胸膜受累。

当全身性JIA 出现严重并发症——MAS 时，可出现肺水肿、肺出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）表现。

因此，在JIA 治疗过程中需关注肺部受累征象，早期发现，及时处理。

2SLESLE 是我国儿童常见的自身免疫性疾病之一，其病因不明，临床表现复杂多样，几乎累及人体所有器官系统。

至今尚无儿童SLE 诊断标准，通常参照成人标准。

1997年ACR 修订诊断标准已在临床应用多年。

2009年SLE 国际临床合作中心（SLICC ）、ACR 、美国风湿病医师协会（ARHP ）在费城年会上提出了新诊断标准，包括临床指标（11条）和免疫学指标（4条），强调了血液系统改变在诊断中的地位及肾脏病理的重要性。

患儿如满足下列条件至少1条，则归类于SLE ：（1）活检证实的狼疮肾炎，伴抗核抗体（ANA ）阳性或抗ds-DNA 阳性；（2）满足分类标准中的4条，包括至少1条临床标准和1条免疫学标准。

此标准较ACR 标准敏感性更好，特异性大致相同。

SLE 可累及全身多个器官系统，包括肾脏、心脏、神经系统、血液系统、肌肉关节等。

北京协和医院儿科研究发现，女性青少年SLE 患者外貌改变与抑郁症状有较为显著的相关性，提示在治疗过程中应充分重视缓解与外貌相关的症状，减少各种治疗对外貌的影响，并加强此方面的心理辅导［8］。

SLE 治疗方案需根据疾病活动和脏器损害程度而定。

治疗原则包括积极控制狼疮活动、积极改善和阻止脏器损害、坚持长期规范治疗、尽可能减少药物副反应，改善患儿生活质量。

对于重症狼疮或狼疮危象，足量糖皮质激素加免疫抑制剂治疗是降低病死率的关键。

免疫抑制剂包括环磷酰胺（CTX ）、霉酚酸酯（MMF ）、CsA 、他克莫司（FK506）等。

此外，自体干细胞移植方面国内也进行了积极尝试。

首都儿科研究所和海军总医院儿科对5例重症或难治性SLE 行自体外周血CD34+细胞移植术，近期效果满意［9］。

自身干细胞移植的治疗效果尚待进一步扩大样本和随机对照研究。

南京军区南京总医院对重症狼疮性肾炎采用多靶点免疫抑制剂治疗（包括激素＋CTX 冲击治疗＋MMF ＋FK506），取得了较好的远期临床效果，值得临床借鉴［10］。

天津儿童医院采用利妥昔单抗治疗难治性SLE 发现，对以反复自身免疫性溶血性贫血和血小板减少为主要表现的顽固性血液系统损害疗效肯定，但对以大量蛋白尿为主要表现的狼疮性肾炎疗效欠佳［11］。

3川崎病（Kawasaki disease ，KD ）KD 是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，其发生率有逐年升高趋势。

KD 的病因及免疫发病机制仍不完全清楚，包括超抗原学说、免疫系统失衡、细胞因子介导的血管损伤、免疫信号转导途径异常、血管基质的代谢紊乱等［12-14］。

KD 缺乏特异性临床表现和特征性实验室检测指标，其诊断主要根据临床表现，并需排除其他疾病的可能，如药物超敏反应、中毒性休克综合征、EB 病毒感染等。

关于不完全型KD 的诊断是当前普遍关注的热点临床问题，标准设置过严，可能导致部分患儿漏诊或延误诊断，错失静脉滴注免疫球蛋白（IVIG ）治疗的最佳时机；诊断标准过松，则可能导致过度治疗或延误诊断，具体参照中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组的专题讨论纪要。

对于年龄≥6个月、发热5d 或以上，应具有至少2项KD 主要临床表现，且具备炎症指标明显升高，在除外其他疾病后，可疑诊不完全型KD ；对于年龄＜6个月的婴儿，KD 表现更不典型，如出现发热持续不退，实验室检查有炎症反应证据存在（红细胞沉降率和C-反应蛋白明显升高），排除其他疾病，虽无KD 临床表现，应反复超声心动图检查，以了解有无冠状动脉损伤，一旦发现明确冠状动脉病变，可诊断不完全型KD 并采用标准治疗方案。

成都市妇女儿童中心医院对2006年1月至2011年1月收治的62例1岁以下KD 临床资料进行回顾性分析发现，典型KD 43例（69.4%）、不完全型KD 19例（30.6%）；24例（38.7%）入院即初步诊断为KD ，38例（61.3%）入院后诊断为其他疾病；确诊时间平均数7.7d ［15］。

因此，对不明原因发热达5d 以上，治疗效果不理想的婴儿，须注意KD 的可能。