2、神经因素： 冠状动脉管壁上有α-缩血管和β-舒血管受体并受交感神经和 迷走神经支配; 交感神经兴奋——对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用 （心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加 速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉 收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流 增加。 心迷走神经兴奋——其节后纤维释放乙酰胆碱（Ach） ●心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释 放的Ach与心肌膜上的M型受体结合后，使4期自动去极到 达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低，心率减慢。 ●房室传导速度减慢：即负性便传导作用。Ach能抑制房室 交接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞0期上升速度和 幅度减少，故房室传导速度减慢。 ●心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。Ach有直接抑制钙 离子通道的作用使心房肌收缩力减弱 4，心房肌不应期缩 短：Ach可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动 作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。
3、乳头肌： 血液供应： ●前乳头肌——左冠状动脉供应； ●后乳头肌——双侧冠状动脉供应。 功能（缺血时）： ●乳头肌功能不全——二尖瓣关闭不全或返 流。
4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及 右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。 5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动 脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较 严重的病变。冠心病三支病变患者，一般 都是建议外科搭桥。



根据计分多少分为4级： Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差＞26分(死亡病人半数在此级)。
但对CHD患者重要的临床评估有
心脏的血液供应
一、解剖特点



冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环； 左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动 脉瓣的基部； 静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。
冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以 下重要几支：
1.右冠状动脉：位于心脏的后表面 血液供应： ●供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运； ●也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液； 右冠状动脉阻塞时可引起： ●病窦综合征 ●房性心律失常 ●Ⅲ房室传导阻滞 ●左室后壁、室间隔后3-4部及右心室（少见）的心 梗。
六、冠心病的临床分类
●隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性， 但无临床症状，可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心 肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死； ●心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规 律分型（稳定型和不稳定型） ●心肌梗塞：梗塞部位如前述 ●心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏 先肥厚、后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又 称缺血性心脏病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合 征、房室传导阻滞、束支阻滞，ECG：ST压低、T平坦或 倒置、QT延长、QRS低电压等冠脉缺血表现； ●猝死：突发冠脉痉挛或微循环栓塞，1-6小时内。
正常情况冠脉的供血过程：
心室收缩 ↓ 主动脉瓣开放 ↓ 血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少） ↓ 心室舒张 ↓ 主动脉瓣关闭→血液由主动脉根部进入冠状动脉 ↓ 血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最 多，冠脉血液最多） 所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期
二、影响冠脉血流的因素：
●冠心病的危险性评估
冠心病的危险性评估 （一）临床评估 （二）外科手术对心血管风险的影响

（一）临床评估
虽然目前普遍采用的是危险因素评分Goldman 计分法
危险因素评分（Goldman）估计非 心脏手术危险性9因素计分法：

1．术前有充血性心衰体征 11分（如奔马律、颈 静脉压↑） 2．6个月内发生过心肌梗死 10分 3．室性早搏＞5次/分 7分 4．非窦性心律或房性早博 7分 5．年龄大于70岁 5分 6．急诊手术 4分 7．主动脉瓣显著狭窄 3分 8．胸腹腔或主动脉手术 3分 9．全身情况差 3分 合计： 53分

如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增 加这一代偿机制。 氧供需失衡则出现心肌缺血。
四、冠心病的病理特点
●累及血管数量： 可累及1-4支病变; 前降支受累最多，最严重； 其次为右冠； 左旋支； 左主干。
●管腔狭窄程度分级： 冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的 分支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分 四级： Ⅰ级：管腔直径减小25% Ⅱ级：管腔直径减小26%～50% Ⅲ级：管腔直径减小51%～75% Ⅳ级：管腔直径减小大于75% ●狭窄达Ⅲ级以上可出现明显临床症状，如发展较 慢可建立侧支循环。如大于90%且发展较快可能 会出现猝死。
Ⅳ级
10秒以内
●心率血压乘积
●心率血压乘积：称速率-压力乘积（ RPP） ①为收缩压（mmHg）与脉率（次/分）的乘积； ②在清醒病人可作为“心绞痛发作阈值”； 当RPP≥12000时，提示可发生急性心肌缺血，诱发 心绞痛；
③心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期 冠脉血流供血时间； ④压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉 的血流，对心肌缺血有一定的补偿。
1、物理因素： 是影响心肌灌注的主要因素 ●主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。 ●冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、 斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。 ●心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部， 所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别 是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）： 心室等容收缩期——冠脉血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒张期——冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉 供血非常重要。 严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全， 舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。
合并冠心病病人非心 脏手术的麻醉
崔巍
概念

冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状 动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为 CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的 心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。
概述





我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家60岁以上 老年人口总数达到10%以上或者65岁老年人口总数达到7%以上，那么 这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。 目前，中国60岁以上人口现有1.44亿，占人口比率的11%，从现在到 2020年将以每年3.28%的速度增长，每年将增加800万人，到2020年将 有2.48亿的老年人，到2050年将有4.37亿，达到总人口的三分之一， 也就是说有31%的老年人. 而老年人有40%患有不同程度的心脏病（美国统计是30%）。 仅65岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80% 因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技 术。 围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。
3、代谢因素：
心肌代谢活动增加，冠脉扩张，冠脉血流量 也会增加，这是冠脉循环最重要特点之一。 生理性增加——激烈运动，情绪变化，应激 状态。 病理性增加——CO2增高、缺氧、乳酸增多 电解质紊乱等。
三、冠脉循环的生理特点
●心肌的耗氧量高： 安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，8～10ml/min.100g； 运动时增加数倍； 低温低血压时明显减少； 当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。 冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。 ●侧支循环差： 正常无侧支循环——缺血、坏死、纤维化； 形成缓慢——化学物质刺激——闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支——缺血区心肌得到氧供— —坏死面积缩小或控制 ●心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流： 冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说： ①舒张压的大小 ②舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这对 狭窄的冠脉更为不利； ③严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心肌 氧供不足的常见诱因。
●长期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎缩、 变性、纤维组织增生，终至心腔扩大；
●冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因， 一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发 生。
五、冠心病的诊断
●ECG：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有 ①非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于5次）或Ⅲ度房室 传导阻滞； ②ST段下移大于1mv，T低平，是心肌缺血的第一个征象； ③左室高电压、QRS间期改变，伴有ST-T改变，如有心肌缺 血表现，提示为高危因素，容易发生猝死； ④对于ECG正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、 阶梯运动或24小时动态ECG记录。 ●冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在 100mm以上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的 检查项目。 ●此外：超声心动图，放射性核素心室显影、螺旋CT等可从 不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。
冠心病(CHD)患者行非心脏手术，有时比心脏手术 麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药 物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反 射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。
因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度 及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握， 且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法， 进行适当的麻醉管理。
七、麻醉前评估要点
●心脏代偿功能评估 ●心率血压乘积 ●冠心病的危险性评估 ●既往心绞痛史 ●心肌梗塞病史 ●药物治疗史
●心脏代偿功能评估
心脏功能的临床估计方法有以下几种： （1）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心 脏功能，详见下表。 （2）屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气， 计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常； 20秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。 （3）起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后 嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2分钟后再 测一次。血压改变在2.7 kPa（20 mmHg）以上，脉率增 快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。 本法不适用于心功能IV级的病人。