四、相关护理诊断
1、体液不足
2、体液过多
3、有体液不足的危险
4、有体液失衡的危险
5、急性意识障碍
6、慢性意识障碍
7、体像紊乱
8、牙齿受损
9、口腔黏膜受损
10、有跌倒的危险
第四节颈部检测
颈部检查包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管。
1、颈静脉
（1）正常:去枕平卧时颈静脉可充盈，但在坐位或半坐位（即上身与水平面成45度角）时，颈静脉多不显露，亦看不到颈静脉搏动。
（13）慢性意识障碍
（14）有急性意识障碍的危险
（15）皮肤完整性受损
（16）有皮肤完整性受损的危险
（17）体温过高
（18）体温过低
第三节头部检查
一、头发和头皮
1、检查方法视诊和触诊
2、检查内容头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。
3、正常头发颜色、曲直和疏密度因种族遗传因素和年龄而已。
4、异常表现及临床意义脱发常见于伤寒、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退、头皮脂溢性皮炎、头癣、斑秃等疾病，或放射治疗和肿瘤化学治疗后。肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素可致毛发异常增多。
（2）、叩诊音a、清音：为正常肺部的叩诊音
b、浊音：正常情况下产生于叩击被肺覆盖的心脏和肝脏的相对浊音区，病例情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。
C、实音：正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，病理状态下见于大量胸水或肺实变等。
d、鼓音：正常情况下见于左前下胸部胃泡区和腹部，病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。
2）正常肺部叩诊为清音，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别位于第六、第八和第十肋间隙。肺下界移动范围为6-8cm。
3）异常表现及临床意义
（1）肺界叩诊异常：包括：1）肺上界2）肺前界3）肺下界
（2）肺下界移动范围改变1）肺下界移动范围减小2）肺下界及其移动范围消失
（3）胸部叩诊音异常1）浊音或实音2）过清音3）鼓音
（3）牙齿
（4）牙龈异常表现包括牙龈水肿；牙龈缘出血；牙龈游离缘出现蓝灰色点线：称铅线，为铅中毒的特征；牙龈溢脓。
（5）舌异常表现包括干燥舌；草莓舌；牛肉舌；裂纹舌；镜面舌；毛舌；地图舌；舌体增大。
舌运动的异常：伸舌有细微舌震颤，见于甲状腺功能亢进；伸舌偏向一侧，见于舍下神经麻痹。
（6）咽及扁桃体
（7）腮腺
（2）异常表现及临床意义坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，程颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻赛综合征等。颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。
2、颈动脉
（1）正常：安静状态下不宜看到颈动脉搏动
（2）异常表现及临床意义：惊喜状态下出现明显的颈动脉搏动多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者。
（5）眼压（6）ຫໍສະໝຸດ 膜（7）巩模（8）瞳孔
正常瞳孔直径2-5mm，双侧等大、等圆，对光反射敏捷，表现为受光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。
异常表现及其意义：a瞳孔形状与大小：双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内疾病，双侧瞳孔大小不等且变化不定，多为中脑功能损害的表现。b瞳孔对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现；c集合反射：集合反射消失见于动眼神经功能损害。
（9）眼底检查
2、耳
3、鼻
4、口
（1）、口唇异常表现包括口唇颜色改变：口唇苍白常见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全，口唇发绀见于心肺功能不全；口唇干燥并皲裂见于严重脱水；口唇疱疹；口角糜烂；口唇肥厚增大；口角歪斜。
（2）口腔黏膜异常表现包括口腔黏膜色素沉着；口腔黏膜损害：粘膜疹见于猩红热、风疹及某些药物中毒；黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者；口腔黏膜溃疡见于口腔炎症。
（7）胸膜摩擦音
四、心脏
1、视诊
异常表现及临床意义
（1）心前区局部隆起：心前区饱满见于成人大量心包积液
（2）心尖搏动位置变化：见于：1）心脏疾病2）胸部疾病3）腹部疾病
（3）心尖搏动强度及范围改变1）减弱2）减弱或消失3）增强、范围增大
（4）心前区其他部位的搏动：1）胸骨左缘第二肋间搏动，多见于肺动脉高压；2）胸骨左缘第三、四肋间搏动，见于右心室肥大；3）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。
（5）肩胛上区
（6）肩胛下区
（7）肩胛间区
3、人工划线
（1）前正中线
（2）锁骨中线（左、右）
（3）胸骨线（左、右）
（4）胸骨旁线（左、右）
（5）腋前线（左、右）
（6）腋后线（左、右）
（7）腋中线（左、右）
（8）肩胛线（左、右）
（9）后正中线
二、胸壁、胸廓与乳房
异常表现及临床意义
（1）胸壁静脉充盈或曲张
e、过清音：见于肺气肿。
4、听诊
5、嗅诊常见的异常气味及临床意义有：
（1）、汗液味：酸性汗味见于发热性疾病如风湿热;狐臭味见于腋臭病人；脚臭味见于脚癣合并感染者。
（2）呕吐物：酸臭味见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。
（3）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性昏迷。
第一节概述
一、体格检查的目的
二、体格检查的注意事项
三、基本检查的方法
1、视诊为护士通过视觉了解病人全身或局部状态有无异常的检查方法，包括全身和局部视诊，以及呕吐物和排泄物的观察。
2、触诊（1）、浅部触诊
（2）、深部触诊a、深部滑行触诊b、双手触诊法
（3）、深压触诊法
（4）、反跳痛
3、叩诊（1）、叩诊方法a、间接叩诊法b、直接叩诊法
（2）眼睑
（3）结膜
（4）眼球异常表现包括a、眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多见于框内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变。b、眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球下陷见于Horner综合症。C、眼球运动异常：麻痹性斜视多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致；自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。
（2）听诊顺序：通常按逆时针方向自二尖瓣区开始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。
（3）听诊内容：心率、心律、心音，有无额外心音、杂音及心包摩擦音。
（4）正常：成人心率为60-100次/分，女性稍快，老人偏慢，小于3岁儿童多在100次/分以上。
（5）异常表现及临床意义
1）心动过速：病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭和休克等。
（4）弹性
（5）水肿
（6）皮肤损害见于皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌。
三、浅表淋巴结检查
1、检查方法视诊和触诊，以触诊为主。
2、检查内容头面部、颈部、上肢和下肢淋巴结，注意淋巴结所在部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等。
3、正常浅表淋巴结呈组群分布，体积较小，直径多在0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，通常不易触及亦无牙痛。
（2）心外因素
4、听诊
（1）心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区有5个：1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧；心脏增大时，心尖搏动向左或左下移位，听诊部位也随之移位。2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间。4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三、四肋间。5）三尖瓣区：位于胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。
4）呼吸节律异常：包括：a、潮式呼吸b、间停呼吸c、叹息样呼吸
2、触诊
异常表现及临床意义
1）胸廓扩张度改变：包括：a、一侧胸廓扩张度增强b一侧胸廓扩张度降低c双侧胸廓扩张度降低
2）语音震颤改变：包括：a、语音震颤增强b、语音震颤减弱或消失
3）胸膜摩擦音
3、叩诊
1）胸部叩诊音的分类：清音、浊音、实音、鼓音和过清音
（2）异常表现及临床意义
1）呼吸运动异常：包括：a、胸式呼吸增强而腹式呼吸减弱b、胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强c、呼吸运动减弱或消失d、呼吸运动增强
2）呼吸困难：包括：a、吸气性呼吸困难b、呼气性呼吸困难c、混合性呼吸困难
3）呼吸频率和深度异常：包括：a、呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。B、呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。C、呼吸浅快d、呼吸深快e、呼吸深慢：又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul）呼吸，主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
2、检查内容
（1）、性别
（2）、年龄
（3）、生命征
（4）、发育与体型
（5）、营养
（6）、意识状态
（7）、面容与表情异常表现特征性面容包括急性发热面容、慢性面容、甲状腺功能亢进症面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、面具面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、病危面容。
（8）、体位异常表现包括被动体位和强迫体味。强迫体位包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。
2、触诊
异常表现及临床意义
（1）抬举性心尖搏动：为左心室肥大的重要体征。
（2）心前区震颤
（3）心包摩擦感
3、叩诊
异常表现及临床意义
（1）心脏病变：包括：1）左心室增大：心浊音界呈薛形(主动脉型心)，见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。2）右心室增大3）双心室增大4）左心房与肺动脉段扩大5）心包积液
4、听诊
异常表现及临床意义
（1）异常肺泡呼吸音：包括1)肺泡呼吸音增强2）肺泡呼吸音减弱或者消失3）呼吸音延长4）粗糙性呼吸音5）断续性呼吸音