避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？

禁忌审问式问诊

医生要有高度的同情心和责任感，态度 要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合 作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。
小结：问诊的方法与技巧
抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊

（二）单凭问诊有时即可确定诊断



症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡
（三）提供重要的诊断线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻

（二）提供重要的线索和依据
提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统
反复上腹痛、呕血2年

如先后出现几个症状，则需按顺序询问 后分别记录。时间记录前、后应统一。

例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出 现，进食可缓解，3年来间断发现柏油 样大便，1天来黑便3年，呕血1天
（三）、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就 诊时的全过程。 是建立在充分了解病人病情基础上的。

1. 起病情况
发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能原因、诱因，与环境、职业等因 素的关系。
2).避免暗示性诱诊和套问
暗示性诱问：一种能为病人提供带倾向 性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时， 不能逼问。 3）.不要轻信患者所述病名，外单位的 病情介绍仅作参考。

勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真 。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻 ？

三、问 诊 内 容
书写住院病历时病史部分所包含的全部 内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、 既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史和生育史、家族史。

（一）、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职 业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然 村），随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关 系

（四）忽视问诊是造成误、漏 诊的重要原因
尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现 的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤

小结：问诊的重要性
是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要 时机 单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。

二、问诊的方法与注意事项
第二节
问诊
问诊（inquiry）是医生诊治患者疾病的 第一步。 医生通过对患者或知情人员的系统询问 ，而获取病史，详细了解患者疾病的历 史与现状。 又称病史采集（history taking）。

一、问诊的重要性
（一）是进行医患沟通、建立良好医患关 系的重要时机 医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症 下药。 问诊是医生给病人第一印象的重要时刻， 也是建立良好医患关系的开始。

问诊中，要边听患者的叙述，边观察其 状况随时分析、综合、归纳、整理，按 规范格式做好记录。
5.边询问边抢救 对危重病人，要扼要询问病史（及重点体 检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医 生再作详细的补充问诊。

6.注意事项

1). 语言要通俗易懂，少用或不用医学 术语。记录时再用。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
1.取“信”于患者 医师要先作自我介绍，对病人态度要认真 、和蔼，同时还要有高度的同情心和耐心 。应使病人对医师产生信任感。

2.取“实”于患者 应直接询问病人，如病情不允许，也可询问 知情人。(昏迷、婴幼儿) 医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍 ）仅供参考。

3.从最易、最实的问题开始， 抓住重点，条理分明
从主诉（chief complaint）开始，以之为重点， 由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层 次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行 询问。

询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不 舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述 经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减 轻因素、诊疗经过。 举例：阑尾炎的症状特点。

如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引 入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思 考、回忆，从而得到满意回答。

强调完整性，防止遗漏
要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便 、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史 、家族史

4.边询问、边观察、边分析、 边记录

尽量不要用诊断用语。 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状） 当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录 ： “患白血病3年，经检查复发10天”。 “确诊白血病半年，入院巩固化疗”

练习写主诉

例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现 ，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样 液体，当地诊断为“胃溃疡”，经抑酸 治疗可好转，为明确诊治来我院。

（二）、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2 ～3个），及其持续的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现

主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间