3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时
9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完
成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有
改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
• “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随（二）复诊格式
XX科
年月日
病史：（1）上次诊治后的情况。
（2）上次建议检查的结果
• 余要求基本同初诊
• 可以更改或补充诊断
• 签名一定要清晰
急诊（留观）病历
急诊病历要求
• 必须是专用病历本 • 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
得外借及擅自带出。
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处
方，写明留观注意事项，并想下一值班医师 床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责 制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初 步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后 必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重 新书写急诊病历
（一）初诊格式
XX科
年月日
主诉：
现病史：
既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）
辅助检查结果：
初步诊断：
处理及建议：
医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样；
• 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断；
护士协助完成 • 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X
日X时X分 • 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本）
• 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录
• 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写