急诊（留观）病历质量评价制度
为规范我院医务人员的急诊〔留观）病历书写行为，同时不断提高我院急诊（留观）病历书写质量，保障医疗质量与安全，根据湖南省2010年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，并结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则》，特制定衡阳市妇幼保健院《急诊（留观）病历质量评价制度》。

一、急诊病历书写内容及要求
（一）急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。

（二）就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分
（三）急诊病历分为初诊病历和复诊病历记录：1）初诊病历记录书写内容应包括封面、就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名2）复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

（四）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。

书写记录要重点突出，并随时做好补充记录
（五）抢救危重患者时，应按《病历书写规范》的规定书写抢救记录。

（六）急诊病历本的去向
1.患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考；
2.留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病室医师参考；
3.患者SI亡，病历一律留急诊科保存，不得外惜及擅自带出。

二、急诊科留观病历书写要求
急诊科（室）留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。

1.急诊科（室）就诊患者，需留院观察时，急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。

但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。

2. 普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病
历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送至急诊科；转至急诊科后必须更换为急诊病历本，由急诊分诊台根据其临床表现，引导至相应科室接诊。

3.急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。

4.留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。

抢救危重患者应有抢救记录。

5.留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。

6.留观患者最后去向（如住院、回家）应有记录。

7.危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。

8急诊留观患者的留观时间一般不超过72小时。

9留观出院者带药一般不超过3天，病假证明一般不超过7天。