9 :3 0
GERC食管pH值监测结果
咳嗽敏感性检查
通过雾化方式使受试者吸入一定量 的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的 咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入 物浓度作为咳嗽敏感性的指标
常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、
GERC
其它检查
外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生 虫感染、变应性疾病
天坛医院
国内外病因构成的差别
国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：
–PNDS、CVA、GERC、EB、AC
但构成比不同
–广州呼吸疾病研究所：EB22% –日本：AC 35.8% –美国、欧洲：PNDS占首位 –国内多数资料：CVA占首位
我国咳嗽病因学研究尚需深入开展
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组 织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行 病学调查（evidence-based）
鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着 感；
有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽 喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液 附着、鹅卵石样观
经针对性治疗后咳嗽缓解
鼻后滴流综合征
PNDs涉及多种基础疾病 诊断主要根据病史和相关检查综合判断 诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因 近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为
最常见的病因 普通感冒
▪ 其它病因 ▪ 急性支气管炎 ▪ 急性鼻窦炎 ▪ 过敏性鼻炎 ▪ 慢性支气管炎急性发作 ▪ 支气管哮喘
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
15:30
17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
ch # 1 (pH)
ch # 2 (pH)
0 :0 0
1 :0 0
2 :0 0
3 :0 0
4 :0 0
5 :0 0
6 :0 0
7 :0 0
8 :0 0
User def. Sleep Meal Heartburn A rti fac t
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、
心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
咳嗽的解剖学诊断方案程序
有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断
和有效的治疗
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类：
–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 –急性咳嗽<3周 –亚急性咳嗽3～8周 –慢性咳嗽≥8周。
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
10.5 7
0
CVA
PNDS
EB
GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
慢性咳嗽病因
咳嗽病因
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以 上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科 门诊就医
平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查
咳嗽--最常见的呼吸道症状
▪ 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临 床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无 明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽
动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管 pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监 测时间的百分比等6项参数，最后以 Demeester积分表示反流程度
记录返流相关症状，获得反流与咳嗽症状的 相关概率（SAP）
明确反流时相与咳嗽的关系
pH 9 .0 8 .0 7 .0 6 .0 5 .0 4 .0 3 .0 2 .0 1 .0
咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准
咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准： 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量
（PEF）昼夜变异率>20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
鼻后滴流综合征--定义和表现
多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要 表现的综合征
除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻 痒、鼻塞、流涕、打喷嚏
有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽 通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史
鼻后滴流综合征-诊断标准
发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽 为主入睡后较少咳嗽
因素、体位影响，伴随症状等
病史和体格检查：
了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断 具有重要的价值
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染 性疾病
查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊 断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌 或支气管内膜结核
相关辅助检查-诱导痰检查
最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，
咳嗽诊治指南的历史
我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并 取得了初步结果。
进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加 强咳嗽的临床和基础研究
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制 定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）
《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义
Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制 制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上 获得非常好的效果
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食 管pH值测定项目
Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中 发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见 病因
咳嗽与咳痰－－发生机制
甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管
炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导
相关辅助检查-诱导痰检查
但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广
相关辅助检查-影像学检查
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形 态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指 导经验性治疗和相关室检查。
同侧迷走神经 舌咽, 横膈
“咳嗽中枢”
传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢
传出神经
横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经
肌肉效应器
呼气肌、 横膈、喉、支气管SM
咳嗽诊治指南的历史
近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南
–1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 –2001年日本制定咳嗽诊治指南 –2003年日本修订咳嗽诊治指南 –2004年欧洲制定咳嗽诊治指南
变应原皮试和血清特异性IgE测定有助 于诊断变应性疾病和确定变应原类
急性咳嗽的诊断与治疗
病因相对简单，最常见病因普通感冒 普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关 当健康成人具备以下标准时，可诊断
为普通感冒：
–鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感） –伴或不伴发热, 流泪,咽喉刺激感或不适 –胸部体格检查正常
嗽比例的70%～95%
慢性咳嗽其它病因
其它病因较少见，但涉及面广
–慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性咳嗽（AC） –心理性咳嗽等
病史和体格检查：
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或
根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重
传入神经(迷走、舌咽、三叉) 延髓
咳嗽中枢
炎症性
感受器 耳、鼻、 咽、喉、
传出神经 (喉下、膈、脊)
瘀血
气道、
效应器
物理性 物质 胸膜等
咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩
化学性 过敏性
咳嗽
咳嗽反射的解剖学
感受器
喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
传入神经 支气管粘膜下层腺体
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
目录
咳嗽-最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》 《指南》的推广建议及展望
咳嗽最常见的呼吸道症状
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道 症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的 有害物和异物
肺功能检查--纤维支气管镜检查
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断 和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性 支气管炎和大气道肿瘤等
常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病
变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等
食管24 h pH值监测：
确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最 为有效的方法。
病因分布（%）
22%（51例） 17%（39例） 14%（31例） 12%（28例） 12%（27例）
8%（19例） 5%（11例） 4%（10例） 1%（ 2例） 0.5%（ 1例） 0.5%（ 1例） 4% （9例）
广州呼研所，2005
慢性咳嗽病因
病因
CVA PNDS GER ACEI EB AC ILD 病因不明
慢性咳嗽的病因-日本
50
可能
确定