风湿病的治疗(2)
改变病程的抗风湿药
Disease-modifying anti-rheumatic drugs DMARDs
柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂
氯喹/羟氯喹
chloroquine /hydroxychloroquine
作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴 细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、 抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。
静脉滴注，连用3天 维持治疗量： 强的松10mg·d-1以下
临床应用
系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 血管炎
糖皮质激素的副作用
并发或加重感染 内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，
满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病 骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自
发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力， 骨病 消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎
抑制尿酸生成药物
别嘌呤醇：100-200mg，3/d
科内常用药
•口服药：奥美拉唑、健胃消食片、多潘立酮片、蒙
脱石散、黄连Biblioteka 片、氢氯噻嗪、螺内酯片、扑尔敏、琥 珀酸亚铁、阿法骨化醇软胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊、 维生素D钙咀嚼片、苯溴马隆片、药用碳片、甲钴胺片、 百令胶囊、铝碳酸镁片
•静脉用药：左氧氟沙星氯化钠、丹参注射液、甘露
有机酸类
昔康类 美洛昔康 （莫比可）
奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）
丙酸、苯乙酸 奈普生
布洛芬(芬必得) 双氯芬酸（扶他林）
概述：是一类不含有甾体结构的抗炎药，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成
后，100多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基 酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞 来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上 广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。 药理作用: NSAIDs化学结构不同，但都通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热、 镇痛、消炎作用。
给药方法： 氯喹 250mg/d, 羟氯喹 200-400mg/d
临床应用： 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害
不良反应： 胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮 肤色素沉着
柳氮磺吡啶
Sulphasalazine, SSZ salicylazosulfapyridine, SASP
作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）； 免疫抑制作用（抑制NF-κB）。
给药方法： 0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d
临床应用： 类风湿关节炎、脊柱关节病
不良反应： 胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常
风湿病的治疗(3)
免疫抑制剂
甲氨喋呤、硫唑嘌呤、 来氟米特、环磷 酰胺、骁悉、环孢菌素A
甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)
作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形 成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺 苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受 体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌； 减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。
糖皮质激素的副作用
心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压. 泌尿系统：水钠潴留,低钾. 神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量
惊厥(儿童). 血液系统：外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,
凝血时间缩短. 其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.
风湿病的治疗(5)
给药方法： 50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。
临床应用： 主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
不良反应： 主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、 肝酶升高，但很少有肺纤维化。
环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)
作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷 化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。 可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体 液免疫抑制尤为明显。
将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。
因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1 次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾 病控制后，作为维持治疗阶段采用。
糖皮质激素的用量
小剂量： 强的松7.5mg·d-1以下 中剂量： 强的松7.5mg·d-1-30mg·d-1 大剂量： 强的松大于30mg·d-1 冲击疗法： 甲基强的松龙1g·d-1，
给药方法： 1-3mg/kg.d （50－150mg/d)
临床应用： 主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干 燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎
不良反应： 主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤
来氟米特（leflunomide, 爱若华）
作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径； 抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和 增殖；抑制NF-κB减少TNFa基因表达。
因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜 间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。
每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长 期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。
如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服 激素。
如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每 日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生 理曲线的峰值时间顿服中效激素。
醇注射液
奥美拉唑：胃肠粘膜保护剂，适用于胃溃疡、应激性溃疡、胃泌素瘤。
空腹服用。
健胃消食片：促进胃酸分泌、助消化，用于脾胃虚弱所致的积食。可以
咀嚼。饭后食用。
多潘立酮片：促进肠胃动力，用于消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、
腹部胀痛。
蒙脱石散：成人及儿童急、慢性腹泻，止泻剂。在肠道表面形成一层保
护膜而发挥作用，应空腹时温水兑服。不良反应偶见便秘，大便干结。
NSAIDs虽然可以引起上述诸多的不良反应，但绝大多数患者在短期服用该 类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失， 不会对该类药物发挥疗效产生影响。现在已有许多NSAIDs的品种作为非处方药 （OTC）使用，患者不需要凭医师的处方就可以直接在药店里购买到OTC品种。因此 ，有必要提醒患者重视NSAIDs的安全使用、了解NSAIDs的安全使用知识。
长效：
倍他米松
20-30
0.6
(Betamethasone)
地塞米松
2-30
0.75
(Dexamethasone)
水钠潴留 ++ ++
+ 0 0
0 0
半衰期(h) 8-12 8-12
12-36 12-36 12-36
36-54 36-54
激素类药物按其作用时间的长短分为：
短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID
非甾类抗炎药
COX-2抑制剂
昔布类 塞来昔布（西乐葆） 罗非昔布（万洛）
水杨酸类 阿斯匹林
COX-2抑制剂于 99年后
应用于临床
NSAIDs
传统NSAIDS
苯胺类 (泰诺林/百服宁)
非那西林
吲哚类（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇诺力）
1. 早期: 早期采用 DMARDS联合治疗; 预后良好 早期控制病情。
2. 联合: 适用于多数重症患者(如:多关节受累、 长期不能缓解、RF+、SE+等)。
3. 个体化治疗: 根据病情及对药物的反应等。 4. 上台阶方案: 分别依次加药，避免或减少
不良反应。 5. 激素辅助: 必要时。
风湿病的治疗(4)
— 慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶 、羟氯喹等 — 免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米 特 — 糖皮质激素（激素） — 免疫及生物学治疗
1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治疗 — 抗痛风药 — 软骨保护剂
风湿病的治疗(1)
非甾体类抗炎药
糖皮质激素类药物
Glucocorticoids
常用糖皮质激素
药物
抗炎效力 等效剂量(mg)
短效:
氢化考的松
1
20
(Hydrocortisone)
考的松
0.3
25
(cortisone)
中效：
强的松
4
5
（Prednisolone）
甲基强的松龙
5
4
（methylprednisolone）
曲安西龙
5
4
(Triamcinalone)
给药方法： 750-1000mg/m2 VD 1/月×6→ 1/ 3月× 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周
临床应用： 系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统 性硬化伴肺部病变
不良反应： 骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道 反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等
DMARDS 联合治疗的应用原则
黄连素片：清热燥湿、行气止痛、止痢止泻。用于大肠湿热、赤白下痢，
里急后重或暴注下泻，肛门灼热；肠炎、痢疾见上述症候者。
氢氯噻嗪：排钾利尿药，用于治疗水肿性疾病、高血压辅助治疗、中枢
选用何种激素
短效激素(可的松):对HPA影响小,但作 用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替 代治疗
中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病 的治疗