国产钬激光治疗输尿管结石临床体会发表时间：2012-07-16T16:30:31.857Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：黄朝友1 杨海帆2 赖飞1 邓华1 龚春雨1 郭志明1 [导读] 可以处理合并的输尿管狭窄、输尿管息肉，在几乎无血的视野下操作。
黄朝友1 杨海帆2 赖飞1 邓华1 龚春雨1 郭志明1(1成都市第二人民医院泌尿外科四川成都 610000）（2泸州医学院附属医院泌尿外科四川泸州 646000)【中图分类号】R454.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0180-03 【摘要】目的探讨应用输尿管镜技术治疗输尿管结石的临床效果。
方法回顾性分析2007年6月至2011年3月我院应用输尿管镜钬激光治疗290例输尿管结石患者的病例资料。
结果一次钬激光碎石成功268例(88.4%，268/290)；术后4～6周无结石残留287例(98.4％)。
结石移位需要术后ESWL治疗16例(8.4％)，中转开放手术6例(4.2％)；输尿管损伤13例；输尿管狭窄5例。
并发症的发生与输尿管开口异常，输尿管口炎症、水肿，走行迂曲、狭窄，经验缺乏等有关。
结论输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、高效等优点，可作为中下段和部分上段输尿管结石的首选治疗方法。
【关键词】输尿管结石输尿管镜钬激光并发症Clinical experience of lithotripsy of ureteral calculi by ureteroscope holmium laser Huang Chao-you1 Yang hai-fan2 Lai Fei1 Deng hua1 Gong chun-yu1 Guo Zhi-ming1 （1 Department of urology，the 2nd hospital of Chengdu，Chengdu Sichuan，610000; 2 department of urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou,Sichuan 646000,P.R.China）【Abstract】 Objective： To study the effects of lithotripsy of ureteral calculus by ureteroscope holmium laser. Methods：Therapeutic effects of lithotripsy by holmium laser in 190 cases with ureteral calculus were reviewed. Results：The one-time Success rate was 88.4% (268/290)，the stone-free rate was 98.4％ (287/290) after 4～6weeks post operations. The rate of needing open surgery during operations was 4.2% (6/190)，the rate of shifting of ureteral calculi needing ESWL was 8.4% (16/190)，the rate of ureteral injury was 6.8% (13/290)，the rate of ureteral stenosis was 2.6% (5/290). The reasons of the complication including abnormalities or inflammation or edema of the ureteral orifice，stenosis or distortion of the ureter，deficiency of experience.Conclusions：Ureteroscope holmium laser is a safe，efective and less invasive method for treatment on ureteral calculi and should be the first choice to patients with lower，middle and partial upper ureteral stones．【Key words】 Ureteral calculus Ureteroscopy complication Holmium laser 我院2007年6月至2010年8月选择输尿管结石患者290例采用输尿管镜钬激光碎石治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组选择就诊我院的部分输尿管结石患者290例采用输尿管镜钬激光碎石治疗，男158例，女132例；年龄l7～64岁，平均41岁。
入院后均行B超、腹部平片(KUB)、静脉泌尿系造影(IVU)或腹部CT、泌尿系磁共振检查，结石位于输尿管上段26例、中下段264例；左侧l57例，右侧133例；X射线阳性结石260例，阴性结石30例。
B超测定结石大小0.5～2.8cm，平均1.2cm。
病程1d～2年；肾重度积水18例，轻中度积水272例。
1.2 治疗方法患者取截石位，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉法。
使用Wolf 8\9.8 Fr硬性输尿管镜及北京爱科凯伦或合肥科瑞达公司生产的60W钬激光碎石机。
先向输尿管内插入导丝或输尿管导管，在导丝或导管引导下，沿输尿管光滑的粘膜面，遵循“见腔进镜”原则，缓慢置入输尿管镜，观察到结石后经输尿管镜插入光导纤维（550um)，设定碎石机功率为(0.8～1.5J/10～20Hz) 进行碎石治疗。
掌握尽可能将结石取尽的原则，如遇有较大碎石片用异物钳取出，其余结石碎末（＜1mm）随冲洗液自行排出。
术中间歇性关闭和开放灌注生理盐水以维持手术视野清晰。
术后留置4.7Fr双J管作内引流。
2 结果本组290例输尿管结石，268例1次碎石成功，22例失败，单次手术结石粉碎率达88.4％，术后1周复查KUB及B超原有结石消失，肾盂输尿管未见结石碎片。
264例输尿管中下段结石，单次碎石成功率93.9％，其中7例输尿管中下段结石，在碎石过程中较大的碎石冲回肾盂，术后行体外冲击波碎石治疗；4例中转开放手术。
26例输尿管上段结石，单次碎石成功率57.6％，其中9例因结石冲回肾盂，钬激光碎石失败，留置双J管，术后行体外冲击波碎石治疗；2例因输尿管弯曲狭窄置镜困难而改为开放手术。
平均手术时间分别为50min(20～150min)，住院时间8d(5～16d)。
术后4～6周拔除输尿管支架前，常规KUB或B超复查无结石残留287例(98.4％)。
近期并发症主要为输尿管损伤和结石移位。
本组输尿管粘膜下隧道6例，发现后及时回到正常输尿管腔道，术后留置支架管4～6周；输尿管穿孔7例，5例留置双J管6周后拔除；2例穿孔较大中转开放手术，术后无腰痛等症状发生，B超复查未见尿外渗；1例输尿管撕脱，行自体肾移植术；1例输尿管断裂，改行开放手术取石、输尿管吻合术。
结石移位16例，上段9例，中下段7例，放置支架管后行ESWL成功碎石。
本组术前预防应用抗生素，严格无菌操作，无确切术后感染发生，术后发热11例，体温不超过38.5°。
术后明显肉眼血尿15例，持续时间3～5d，持续膀胱冲洗好转。
输尿管损伤发生与输尿管开口方向异常，输尿管口水肿，走行迂曲，输尿管狭窄，输尿管息肉阻塞输尿管腔、输尿管抱死、经验缺乏等有关，也与导管或导丝误刺入输尿管壁，激光损伤，甚至击穿输尿管壁等有关。
远期并发症主要为输尿管狭窄，本组术后4～6周拔除DJ管后出现腰痛4例，B超提示肾积水，IVU检查发现输尿管狭窄，再次行输尿管镜检钬激光切开狭窄，扩张后留置双根输尿管支架管（DJ管）引流，2～3月后拔除DJ管，症状消失，B超提示肾积水消失。
1例无腰痛，B 超及静脉尿路造影提示输尿管近膀胱壁段狭窄，肾中度积水，CT提示狭窄部分输尿管壁增厚，开放手术行狭窄段切除，输尿管再植；术后病检提示结核改变，予抗结核治疗，随访6月，肾积水消失。
3 讨论输尿管结石治疗方式有多种选择，自ESWL和输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜技术应用于临床以来，泌尿系结石治疗转向以微创为主，绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜、经皮肾镜碎石治疗均可取得满意的疗效。
随着钬激光设备国产化，钬激光在泌尿外科的应用日益广泛，是目前众多外科手术应用激光器中最新的一种，它具备如下优点：①钬激光能量以脉冲方式发射，波长2.1μm，穿透深度浅（<0.5mm），其能量的95％可被周围5mm的水递质吸收，对周围组织热损伤少；②钬激光的瞬时功率可高达10kW，足以粉碎各种成分及密度的结石，包括高硬度的胱氨酸结石和一水草酸钙结石；③产生的冲击波弱，与气压弹道碎石比较，一般不造成结石明显移位，对邻近组织和内镜装置的损伤少；④调节钬激光光纤与输尿管导管或导丝配合，几乎无需术中钳取碎石片，即可将结石完全粉碎，使结石碎片小于1mm，利于碎石的排出；⑤调整钬激光能量和脉冲频率用于处理输尿管狭窄和输尿管息肉，可保持在清晰、无血视野下操作[1,2]。
本组264例输尿管中下段结石碎石成功率93.9％，26例输尿管上段结石碎石成功率57.6％，输尿管损伤和结石移位多发生在应用该技术早期，与操作不规范，经验欠缺，适应症选择不当，合并输尿管狭窄、扭曲等有关；灌注泵压力流量控制不好，致结石滑入肾盂。
钬激光不仅具有碎石功能，而且能切割和止血。
可以处理合并的输尿管狭窄、输尿管息肉，在几乎无血的视野下操作。
提高单次碎石成功率是患者和医务人员最关心的关键问题。
笔者有以下体会：①要选择好适应症，术前准备充分。
②规范输尿管镜操作技术，不盲目追求手术速度，动作要轻柔，勿暴力。
遇输尿管开口水中，输尿管狭窄、扭曲，应仔细辨认，需要在F3输尿管导管或斑马导丝引导下进境，始终保持视野清晰，见到管腔后上推镜体。
输尿管扭曲时需改变体位或旋转镜体，以免造成输尿管损伤。
③控制灌注液的流速和压力，以视野清晰为度，应间隔灌注与排出液体，部分碎石后可将输尿管导管放置到结石近端，连接空针人工冲洗，减少结石移位和结石残留。
④碎石时光纤须直接接触结石，从结石边缘开始，逐步“蚕食”样粉碎；部分碎石后，结石活动度增大，可用套石篮或输尿管导管压住碎石。
⑤在碎石过程中，鳄嘴钳钳夹较大碎石片时，钳夹须直视下进行，拖动结石时无阻力感，否则可能造成输尿管损伤、断裂，甚至撕脱。