康复治疗的内容
呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 教育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等
•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素
•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重
•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
• 组别 首选方案
次选方案
替代方案
A组 SAMA（需要时）或SABA（需LA要MA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 时）
B组 LAMA或LABA
LAMA和LABA
SABA和（或）SAMA茶碱
C组 ICS＋LABA或LAMA
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂 SABA和（或） SAMA茶碱
D组 ICS＋LABA或LAMA
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017
1. GOLD 2017
诊断标准
暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。
呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度
及与其他肺部疾病鉴别。 除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不 喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感 染；妻女体健。
慢阻肺SOAP病历范例（O）
查体、辅助检查：
T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。
神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒 张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣 膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异 常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。
住院治疗
住院治疗的指征： ①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难； ②重度慢阻肺； ③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外
周水肿） ； ④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失
常）； ⑤初始治疗方案失败； ⑥高龄； ⑦诊断不明确； ⑧院外治疗无效或条件欠佳。
慢阻肺SOAP病历范例（A）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞 性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是 否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能 不全等并发症需行相关检查进一步明确。
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
等； ⑤了解赴医院就诊的时机；
⑥社区医生定期随访管理。
慢性阻塞性肺病的预防保健
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增提尽防保戒生呼耐坚
加倡量范持烟活吸寒持
机家有上良 规锻锻运
体庭痰呼好 律炼炼动
的氧咳吸的 劳
营疗出道心 逸
养
感情 有
状
染
度
况
Thank you!
知识回顾 Knowledge Review
慢病管理
管理体系与构架---医疗服务提供方的协调 运作
信息共享---连续医疗档案的建立、共享和 挖掘
适合个体的管理策略---基于循证并满足个 体需要
管理团队与能力提高---服务能力升
慢病管理
管理团队的构建，管理策略的设计 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，
可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。
目的是改善慢阻肺的疾病管理。 目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症
状评估方法，mMRC分级≥2 级或CAT评分≥10分表明症状较重。 通常没有必要同时使用2种评估方法。
慢阻肺的综合评估
应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险
组别 A组 B组 C组 D组
特征风险 症状 肺功能分级（级）急性加重（次/年呼）吸困难分级C（AT级评）分 （分）
善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急
性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实
验 指脉氧监测
管理展望
建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络 平台
建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育
血常规12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；
肺功能吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占预 计值62%
GOLD2017关于慢阻肺定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可 治疗的疾病,特点是持续的 呼吸道症状和气流受限,通 常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起气道和/ 或肺泡异常。
慢阻肺管理
发现患者 1.被动等待 2.主动出击
临床处理流程
识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。
管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。
管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
列表 绘图 不良事件分析
管理困境
在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减
慢阻肺管理与SOAP诊疗技能
慢病管理
关注个体或群体连续性的健康与生活质量。
对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。
慢病管理
人群识别 循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的预测和管理 定期的报告和反馈 以临床和非临床相结合的干预方式
SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
ICPC（基层医疗国际分类）
SOAP病历内涵
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等；
O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程 的分析与评价；
教育与管理
• 通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识 及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施， 减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。
• 主要内容包括： ①教育与督促患者戒烟； ②使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识； ③掌握一般和某些特殊的管理方法； ④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼
少急性加重发生或住院率。 对于COPD患者进行疾病管理项目，需
像其他医学干预治疗一样进行严格的 测试。
慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高
患病率
诊断率
国家卫生和计划生育委员会发布的 《中国居民营养与慢性病状况报 (2015)》显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达
9.9%1。
每年死亡人数
本人联系电话：
可提供照顾者姓名及联系电话：
慢阻肺SOAP病历范例（S）
72岁男性患者
主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
慢阻肺SOAP病历范例（P）
诊断计划： 1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不
全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、 腹部B超检查等进一步明确； 2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； 3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； 4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验 肝肾功等；
万人
慢阻肺管理的理论基础：GOLD
2001年 第一部GOLD发布；
2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；