产生低亲和力的受体 产生钝化酶或灭活酶
主动外排系统
抗菌药物耐药性的出现
敏感细菌
耐药细菌
耐药基因转移
新的耐药细菌
选择抗菌药物耐药菌株
耐药菌株极少
抗生素暴露
耐药菌株为主
经验治疗
+
循证治疗
感染发生基础
感染病情程度 •疑诊细菌感染 •可能病原菌 •当前耐药状况
感染发生基础
感染病情程度 肯定细菌感染 已知病原菌 分离菌耐药情况
如果没有细菌耐药性检测
治疗过度：用药不当，过度使用抗生素
治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢
救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量
（1）手工试验
（2）自动仪器 （3）分子试验 （4）酶试验
1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） Vitek，Microscan， Phoenix PCR直接检测mecA基因 Nitrocefin、ESBL检测
肠杆菌科细 菌
U组作 为补充 只用于 尿路感 染 羧苄西林 西诺沙星 洛美沙星或 氟哌酸或氟 嗪酸 氯碳头孢 呋喃妥因 SMZ/TMP
铜绿假单 胞和不动 杆菌属
羧苄西林 头孢唑肟 四环素 洛美沙星 或诺氟沙 星或氧氟 沙星
SMZ/TMP
葡萄球菌 肠球菌属 属
洛美沙星 或诺 氟沙星 呋喃妥因
SMZ/TMP
NCCLS建议 常规药敏试验受试药物品种
A组药物是作为首选药物作常规药敏试验和 报告；
肠杆菌科 铜绿假单胞和 葡萄球菌属 肠球菌 细菌 不动杆菌属 属 A组首 氨苄西林 美洛西林或 选 试 头孢唑林 替卡西林 验 和 庆大霉素 庆大霉素 报告 头孢噻吩 哌拉西林钠 头孢他啶 青霉素 苯唑西林 青霉素 或氨苄 西林
临床微生物室的一项重要任务是 对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感 试验 (AST，简称药敏试验)。
抗菌药物敏感试验
检验报告
敏感
临床治疗结果
成功
评述
正确的预测
耐药
敏感
失败
失败
正确的预测
错误的预测（假敏感）
耐药
成功
错误的预测（假耐药）
临床微生物学检验的全过程
细菌耐药监测的方法
•常规药敏试验 •特殊耐药机制的检测 •耐药流行病学分析
2008年6月
《卫生部办公厅关于重视和加强 多重耐药菌的医院感染管Байду номын сангаас的通知》
一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管
细菌的主要耐药机制
外膜的通透性


①琼脂筛选法 这是1997年美国NCCLS推荐的MRSA的 确证试验，即MH培养基+ NaCl(4%w/v) +苯唑西林 (6ug/ml)，0.5号麦氏管比浊后点种或画线，35oC24 小时，只要生长即便一个菌落也是MRSA。应当注意 的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育48小时。 ②mecA基因检测法 采用PCR检测mecA基因，此试验 可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a) 引起的，还是自身PBP点突变或产β-内酰胺酶引起 的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。
C组药物用于替代或补充，对患有流行病或 流行菌株，并且对一种或多种首选药（尤 其对同一级的药物如β-内酰胺药物或氨基 糖苷类）耐药的菌株需要测试，也可用于 治疗少见细菌的报告。报告也可提供给感 染控制中心作为流行病学资料。 U组药物作为补充，只用于尿路感染菌株的 药敏试验。

C 组 补充 选择 性报 告
纸片法

最适合常规实验室使用。其特点是方 便、易操作，测定的药物随意可变， 灵活性强。重要的是纸片法药敏试验 有一套完善的质量控制方法，结果相 当可靠。纸片法唯一的不足是中度耐 药的菌株会出现问题。
肉汤稀释法和琼脂稀释法

是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定 量测定MIC的方法。稀释法可以精确测定一 些厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散 法是无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释 法精确的原因在于细菌的生长情况可查， 且一套平皿可测多株细菌。这两种方法的 缺点的耗时费力。
细菌耐药性监测
中国医院感染网 任南
耐药菌问题日益严重
“目前药物失去作用的速度与科学家发现 新药物的速度差不多。”
摘自WHO报告
抗微生物治疗面临的困境
•抗药性问题始终存在 •细菌不断获得新的耐药机制 •以往对付耐药性的策略收效不显
70多年前青霉素的问世宣布了抗生
素时代的开始。此后在各种抗生素 的选择压力下，细菌形成了不同的 耐药机制，以逃避抗生素的攻击。
肠杆菌科细菌
铜绿假单 胞和不动 杆菌属
葡萄球菌 肠球 属 菌属
万古霉素 万 古 霉素 克林霉素 阿奇霉素或 克拉霉素或 红霉素 SMZ/TMP
B组首 选试验 选择性 报告
美洛西林或哌拉西林钠、 头孢吡肟 替卡西林、阿莫西林/克 头孢哌酮 拉维酸、氨苄西林/舒巴 氨曲南 坦、哌拉西林钠/他唑巴 亚胺培南 坦、替卡西林/克拉维酸、 头 孢 吡 肟 、 头 孢 美 唑 、 丁胺卡那 头 孢 哌 酮 、 头 孢 替 坦 、 妥布霉素 头 孢 西 叮 、 头 孢 羟 唑 、 环丙沙星 头 孢 尼 西 或 头 孢 呋 肟 、 左氧氟沙星 头孢噻肟、头孢唑肟、 头孢曲松、 亚胺培南、丁胺卡那、 环丙沙星、SMZ/TMP
葡萄球菌-头孢西丁.

“用30ug纸片的头孢西丁的药敏结果及新 的折点能预测mecA介导的耐药”

头孢西丁(30 g) 纸片，常规操作


培养 24 h（若耐药，18h也可出结果）
结果要报 OXACILLIN 耐药,而不是头孢西丁
M100-S14 (M2, M7); Table 2C
纸片扩散法筛选葡萄球菌中mecA
气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等

Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌
2004年10月9日
《抗菌药物临床应用指导原则》
2008年4月
《卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通 知》
一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管
自动化药敏仪

目前，有Vitek系统、Microscan系统、 SensstiterARIS等。 但自动化仪也有一定的局限性。首先药物 的选择缺乏灵活性，其次检测一些特殊菌 的耐药性时有困难，尤其是快速药敏板， 其可靠性不佳。
E-Test法

是结合扩散法和稀释法的特点，长塑 料条含有连续的呈指数梯度变化的抗 菌药物，具有精确、可靠、稳定性好 的特点，且各种耐药表型均有良好的 效果，唯一的缺点是价格昂贵。

密切监视
耐万古霉素的葡萄球菌； 耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌； 耐青霉素的肺炎链球菌； 耐头孢曲松的淋病奈瑟菌； 耐亚胺培南的肠杆菌； 具ESBL的大肠埃希菌； 克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。

几种特殊细菌药敏实验方法

1.耐青霉素肺炎链球菌（PRP）
①Oxa纸片初测 MHA+5%羊血，OXA 1ug/片 ≥20mm抑菌圈=S，出报告 ≤19mm不出报告，补作MIC ②MIC法 A、肉汤稀释法，或 B、Etest法
头孢西丁 抑菌圈 (mm)
S. aureus
CoNS
19*
24*
20**
25**
* 报告 oxacillin R ** 报告 oxacillin S
M100-S14 (M2, M7); Table 2C
3.耐万古霉素的肠球菌（VRE）
(vancomycin resistant enterococcc)
药敏统计并反馈的项目


1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。 2、下述耐药菌分离率： (1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)； (2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐万古霉素肠球菌(VRE)；
(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌； (6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌； (7)高产Ampc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、 柠檬酸杆菌； (8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌。 3、真菌的分离率。 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。
AST
目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一
体外R≈体内R，对R的结果可以相信 体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度
定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）

B组药物可与A组药物平行作药敏试验，但只 应选择性报告，如脑脊液中分离出肠杆菌对 三代头孢菌素或尿道感染分离菌用复方新诺 明。

这些抗菌药物的报告只准对A组抗菌药物过敏 或具有不耐受性，或用A组抗菌药物治疗失败 的病例；多种细菌混合感染；多部位不同细 菌感染，或报告给感染控制中心作为流行病 资料。

MIC：最低抑菌浓度 MBC：最小杀菌浓度
MIC50：最低抑菌浓度百分之五
十位数 MIC90：最低抑菌浓度百分之九 十位数
多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。 其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖 苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上 抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。 泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。 比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、 头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺 酮及磺胺类等耐药。