脑出血病人护理查房
宁国市中医院内科
入院时间：2010年5月21日 病人床号：404床 病人姓名：杨明友 年龄：50岁 诊断：高血压脑出血 入院生命体征： T37 ℃P 74次/分 BP180/100mmHg
R24次/分
病人病史：
• 患者有饮酒史30年，一日饮酒2-3斤， 昨日夜间饮酒后突然出现右侧肢体活动 不利，头痛、恶心、呕吐，呕吐为内容 物不能言语，但能听懂他人所言并点头 示意，无抽搐、小便失禁，行头颅CT检 查示：大面积脑出血。建议转外院行手 术治疗，因家庭经济原因家属要求在我 院继续治疗。
入院后的治疗及护理
治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防 应激性溃疡处理并病危通知家属
护理上予以供氧、导尿、加床栏、监测 血压、绝对卧床休息、协助定时翻身、 保持患者肢体功能位等
1.脑出血（ICH）的定义:
系指原发性非外伤性脑实质内出血，占 急性脑血管病的20%-30%。年发病率为 （60-80）/10万人口，急性期病死率为 30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占 80%，脑干和小脑出血占20%。
脑膜刺激征检查
护理评估
3．实验室及其他检查 血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否 增高。 腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为 血性。 头部CT检查是否存在高密度灶。
常用护理诊断/问题
急性意识障碍 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：上消化道出血
护理目标
病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清 楚 不发生脑疝、上消化道出血，或能及时 脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状 和体征，能采取及时抢救措施 病人及家属能够理解绝对卧床休息的重 要性，舒适感增强，生活需要得到满足， 不发生长期卧床所致的各种并发症
护理措施及依据（续）
3．潜在并发症 上消化道出血 观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部 饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减 少、血压下降等。 心理支持: 解释、安慰，保持安静，保证休息 饮食护理: 防止损伤胃粘膜，禁食等 用药护理
护理评价
1．Байду номын сангаас人意识障碍无加重或意识清楚。 2．未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。 3．病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用 等并发症，病情逐渐好转。
2.病因和发病机制:
①病因：高血压并发细小动脉硬化
颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、脑底异常血管 网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、 再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血 友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友 病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的 新生血管破裂出血。
② 发病机制
基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变
发病机制（续）
脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少 ↓ 高BP→脑小A硬化→脂肪玻璃样变→微A瘤─→破裂出血 ↑
大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导
3.临床表现
① 高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易 发。 ② 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清 等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。 ③ 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血 压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、 大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不 规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不 易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不 深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损 体征 ④ 由于出血部位和出血量不同，临床表现各异
睁眼反应 自动睁眼 4 语言反应 回答正确 5 运动反应 遵嘱动作 6
呼唤睁眼
刺痛睁眼 无反应
3
2 1
回答错误
吐词不清 有音无语 无反应
4
3 2 1
疼痛定位
肢体回缩 四肢屈曲 四肢伸直 无反应
5
4 3 2 1
护理评估
瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等
6.治疗要点
急性期治疗的主要原则：防止再出血、 控制脑水肿、维持生命功能和防治并发 症。 1. 调控血压 降血压 急性期一般不应用降压药物
2. 控制脑水肿 20%甘露醇、呋噻米（速 尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。
治疗要点
3．止血药和凝血药 EACA、止血环酸、止 血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道 出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝 凝胶、冰牛奶、冰盐水等。 4．手术治疗 开颅清除血肿或血肿穿刺。 5．早期康复（收入SU治疗）。
7.脑出血的护理
护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导
护理评估
1．病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2．身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。
护理评估
意识状态的评估
意识 状态 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 语言刺 激反应 醒后灵敏 迟钝 无 无 无 痛刺激 反应 灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无 生理 反应 正常 正常 正常 减弱 无 大小便 自理 能 不能 不能 不能 不能 配合 检查 能 尚能 不能 不能 不能
护理评估
Glasgow coma scale评分法
护理措施及依据（续）
(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取 下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰， 防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿 量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及 营养状况等。
护理措施及依据（续）
2．潜在并发症 脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷 射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规 则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。 配合抢救： 输液、输氧，快速脱水，监护， 保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、 辅助呼吸等。
其他护理诊断/问题
1．生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫或 医源性限制（绝对卧床）有关。 2．潜在并发症 感染、压疮。
3．有失用综合征的危险 与意识障碍、运动 障碍或长期卧床有关。
足下垂及下肢静脉血栓防治
偏瘫手及防治
健康指导
饮食指导 避免诱因（防止BP骤升或骤降，避免情绪激动 和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和 过度疲劳等） 康复指导 定期体检 照顾者指导
回目录
8.为偏瘫病人翻身及瘫痪侧肢体 功能锻炼演示
丘脑出血
4.实验室及其他检查
1．白细胞增高 2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。 3．头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、 范围和出血量。 4．脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。
5.诊断要点
50岁以上有高血压史的病人 活动时突然发病 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症 状，伴偏瘫、失语等体征 CT检查（高密度灶）可明确诊断。
护理措施及依据
1．急性意识障碍 (1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°， 以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当 约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格 限制探视，避免各种刺激。
护理措施及依据（续）
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发 病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应 予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部 护理等 保持大便通畅和肢体功能位置