临床诊断学（体格检查）操作方法（8年制教材2005年第一版）目录1、血压测量2、浅表淋巴结的触诊3、翻转眼睑方法4、对光反射、调节反射、集合反射5、鼻窦检查（上颌窦、额窦、筛窦）6、甲状腺检查（触诊）7、气管触诊8、肺部触诊9、肺部叩诊方法10、肺下界移动范围的叩诊11、心尖搏动的检查12、心脏叩诊的方法和顺序13、仰卧位心脏相对浊音界的叩诊和测量14、心脏听诊瓣膜区、听诊顺序、听诊内容15、心脏杂音与体位的关系16、腹部浅部触诊法17、腹部反跳痛的检查法及常见压痛点的位置和临床意义18、腹部移动性浊音、液波震颤的检查19、肝脏双手触诊法20、脾双手触诊法21、脾肿大的测量方法22、Murphy’s征检查法23、振水音检查方法24、膝反射检查方法25、病理反射的名称及Babinski征的检查方法26、脑膜刺激征的名称及Kernnig征的检查方法1.血压测量（10分）：p115①常测右上肢血压，裸露、伸开并外展45°；②肘部和血压计与心脏在同一水平，坐位时平第4肋软骨仰卧位时平腋中线（2分）；③血压计袖带缚于上臂，气囊中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹约2－3cm，袖带松紧以恰能放进1个手指为宜（2分）；④听诊器体件置于肘窝肱动脉上，听诊器体件不应塞于袖带于上臂之间；（2分）⑤充气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg，然后缓慢放气，下降速度以2－4mm/秒为宜（2分）；⑥Korotkoff分期法：第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第1期）；声音逐渐增强（第2期）；继而出现柔和的吹风样杂音（第3期）；然后声音突然减弱而低沉（第4期）；最终声音消失时的汞柱凸面所示数值为舒张压（第5期）（2分）。
⑦用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值。
2.浅表淋巴结的触诊（10分）：p131①触诊顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝（2分）；②颌下淋巴结触诊：检查者站在被检者前方，嘱被检者头略偏向被检查侧，一手扶被检者头部，另一手2～5指屈曲，掌心向上，沿下颌骨内侧由浅入深滑动触诊（左手查右侧，右手查左侧）（4分）。
③颈部淋巴结触诊：站在被检者背后，头稍低，或偏向受检侧，浅入深由滑动触诊；④锁骨上淋巴结触诊：被检者坐位或卧位，头稍前屈，双手滑动触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，渐至锁骨后深部；⑤腋窝淋巴结触诊：手扶被检者前臂稍外展，检查者右手查左侧，左手查右侧，由浅及深至腋窝顶部（4分）；顺序：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群。
⑥滑车上淋巴结触诊：右(左)手扶托被检者右(左)前臂，左(右)手向滑车上由浅及深触摸（1分）；3.翻转眼睑方法：p142检查者用右手检查受检者左眼，左手检查右眼。
检查者用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转将眼睑翻开。
4.对光反射、集合反射（调节反射、辐辏反射）（10分）：p145①对光反射：直接对光反射：注视正前方（1分），光照一侧瞳孔立即缩小，移除光照瞳孔迅速复原；（光线从侧面照射一侧瞳孔）（2分）间接对光反射：以手隔开两眼挡住光线（1分），光照一侧瞳孔，另一侧瞳孔同时缩小（2分）；②调节反射：注视1m以外目标，目标迅速移到眼前5-10cm处，瞳孔缩小（2分）；③辐辏反射：注视1m以外目标,目标逐渐移向眼球，双眼内聚（2分）。
备注：教材中未分调节反射、辐辏反射，只统称集合反射。
5.鼻窦检查：（额窦、筛窦、上颌窦）（10分）：p147①上颌窦：双手固定病人两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，检查有无压痛。
也可用右手中指指腹叩击颧部，检查有无叩击痛（4分）。
②额窦：一手扶持病人枕部，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后上按压。
或两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后上按压，检查有无压痛。
也可用中指叩击该区，检查有无叩击痛（3分）。
③筛窦：双手固定病人两侧耳部，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内角之间向后按压，检查有无压痛（3分）。
6.甲状腺检查（触诊）（10分）：p165①峡部：检查者在受检者前面用拇指或在受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸（3分）；②侧叶：（7分）前面：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查；后面：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在其前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查；7.气管触诊（10分）：p167①病人取舒适坐位或仰卧位（2分）②颈部处于自然正中位置，示指、环指分置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间（4分）；②或示、中指分别置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，依两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移（4分）。
8.肺部触诊：①胸廓扩张度（10分）：p185前胸：两手置于胸廓下的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，指间距约2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁；（3分）嘱患者作深呼吸运动，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性。
（3分）背部：双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处，拇指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧。
嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手动度是否一致。
（4分）②语音震颤：p187左右手掌或两手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发“1-2-3”或长声“yi”音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。
③胸膜摩擦感：p188常在胸廓前胸下前侧部或腋中线第５、６肋间，在呼、吸两相或仅在吸气末相由检查者的手感觉到。
检查者用手掌轻贴病人胸壁感觉有无两层胸膜相互摩察的感觉。
9. 肺部叩诊方法（10分）：p188①顺序：前胸、侧胸壁、背部（1分）；②方法：自上而下、由外向内（1分）前胸：受检者胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊；（2分）侧胸壁：受检者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下检查至肋缘；（2分）背部：受检者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上身略前倾，自肺尖开始叩诊，叩得肺尖峡部宽度后，沿逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动被确定为止（2分）。
叩诊前胸与后背时板指平贴肋间隙，并与肋骨平行。
（1分）叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。
（1分）10.肺下界移动度的叩诊（10分）：p189①平静呼吸时，在肩胛线上叩出肺下界位置（2分）；②嘱受检者深吸气屏住，沿该线继续向下叩诊至清音变为浊音，即为肺下界最低点（3分）；③受检者恢复平静呼吸后，再深呼气屏住，再由上向下叩诊至清音变为浊音，即为肺下界最高点（3分）；④最高和最低两点之间的距离为肺下界移动度，正常人为6～8cm（2分）。
肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。
11.心尖搏动的检查（10分）：①望诊p204：被检者仰卧位，医师站在受检者右侧，两眼与被检者胸廓平齐，视线与心前区呈切线方向，观察心尖搏动的位置、强度和范围（3分）；②触诊p205：先用右手掌置于心前区，逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际），或用示指、中指和环指指腹并拢同时触诊，确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性（4分）。
③指出病人心尖搏动的位置、强度和范围（3分）。
12. 心脏叩诊的方法和顺序（10分）：p209①方法：左手中指为板指，平置于心前区拟叩诊部位；受检者平卧位时板指与肋间隙平行(坐位时板指与肋间隙垂直)；右手中指借腕关节的活动叩击板指，沿肋间由外向内叩诊，依清音变浊来确定心界（2分）；②顺序：先左后右，由外向内，自下而上。
左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，向上直至第2肋间；（4分）右侧先叩出肝上界，于其上一肋间向上直至第2肋间（4分）。
13. 仰卧位心相对浊音界的叩诊和测量（10分）：p209①采用间接轻叩法（2分）；②板指与肋间隙平行（2分）；③标记清音变为浊音处的相对浊音界位置（1分）；④左界：在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，沿肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（2分）；⑤右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
⑥测量从前正中线到各肋间心界标记处的直线距离（2分）；14. 心脏听诊：瓣膜区、听诊顺序、听诊内容（10分）：p212①5个听诊瓣膜区（在体表指出）：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（2分）；②听诊顺序：心尖区（二尖瓣区）开始、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（2分）；③听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音（6分）。
15.心脏杂音与体位的关系（10分）：p222左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更易听到；（2分）前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音更清楚；（2分）仰卧位：肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音较清楚（2分）。
肥厚性心肌病P231：杂音随静脉回流减少而增强、静脉回流增加而减弱。
（4分）Valsalva动作（静脉回流减少，降低前负荷）：杂音增强；由蹲位到站立位（静脉回流减少，降低前负荷）：杂音增强；由站立位到蹲位（静脉回流增加，增加前负荷）：杂音减弱；由站立位到卧位并抬高下肢（静脉回流增加）：杂音减弱。
16.腹部浅部触诊法（10分）：p258①医师站在患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面在同一水平（2分）；②医师用近端手指的掌面轻触腹壁，用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔触诊，压力约为下压腹壁1cm深度（3分）③一般自左下腹开始逆时针方向检查（2分）；④原则先触诊未诉疼痛的部位，逐渐移向疼痛部位（3分）。
；17. 腹部反跳痛的检查法及常见压痛点的位置和临床意义（10分）：①反跳痛的检查p259：触诊腹部出现压痛后，手指在原处停留片刻，待压痛感觉稳定后迅速将手抬起，若患者腹痛骤然加重，伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，表明腹膜壁层受炎症累及，突然抬手时腹膜被激惹引起疼痛（3分）；②常见压痛点的位置和临床意义：（7分）p259、p265胆囊点：右腹直肌外缘与肋缘的交界（有压痛表明胆囊病变）；阑尾点：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处（有压痛表明阑尾病变）；（肾和尿路有炎症或其它病变时：p265）季肋点(前肾点)：第10肋骨前端；上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘；肋脊点：背部第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点；肋腰点：背部第12肋与腰肌外缘夹角（肋腰角）的顶点。