7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。
住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。
因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。
家属说都想着人都快不行了。
最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。
感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。
后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。
我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。
开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。
后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。
在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。
在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。
最近来开药说现在还不错。
我的目的是先维持生命体征后进行营养支持继而正氮平衡，可惜我只能建议。
7.10 胃肠外科男性，50岁，十二指肠肿瘤切除术后，肝功、胆红素超标，血糖在7.2-11.8之间予TNA 1500ml配方如下：20%力能200ml10%尤文100ml绿支安600ml50%葡萄糖400ml10% NaCl 60ml10% KCl 45ml25% MgSO4 5ml门冬氨酸钾镁10ml格利福斯10ml水维2支脂维1支Vit C 2gVit B6 100mgVit K1 40ml精氨酸40mg可益能15ml(左卡尼汀针）胰岛素40U（我说王同志啊，你怎么学方仕的风格，保肝药和护肾药也加上去啊。
建议不要用力能，因为这个低血钾并且胆红素异常；可以换成力保肪宁。
还有那些保肝药,保肾药另外加葡萄糖和胰岛素另外输。
你这组TPN太大啦。
）患者近一周持续性K低，约在2.6左右，同时予肠内营养“百普素” 250ml 补充，在其中加入KCl 3g (10% KCl 30ml)今天看病人，肝肾功能无异常，K在正常范围，考虑患者腹腔丢失过多将TNA量从1500改至1800ml，肠内营养百普素加至500ml原TNA配方：力能改为500ml，绿支安600ml改为11.4%乐凡命750mlTNA处方的基本要求1：配伍禁忌不放入治疗性药物或不清楚配伍结果的药物2：药物量与浓度TNA液中GS的最终浓度应<25%，成人每日GS用量100--250g；钠、钾离子的总量要<150mmol/L；钙、镁离子的总量<4mmol/L；3：氨基酸容量TNA液中应含有足量的氨基酸液，一般不少于葡萄糖液量，确保缓冲作用；确保热氮比100~200(kal)：1 正氮平衡：氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)7.13 胃肠外科男性52岁Wt63.5kg胃Ca术后，HBP,DM予TNA 2000ml配方如下：20%力能MCT 500ml谷氨酰胺注射液50ml(10g)8.5%乐凡命750ml50%葡萄糖150ml5% G.N.S 400ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5ml安达美10ml格利福斯10ml水维2支脂维1支Vit C 2g可益能15ml(左卡尼汀针）胰岛素30U7.14 胃肠外科男性60y Wt67.5kg急性左心衰，姑息性结肠Ca术后，肠梗阻临床予营养液入液量1500ml我科予TNA配制配方如下：10%尤文100ml20%力能MCT 250ml谷氨酰胺注射液50ml(10g)11.4%乐凡命500ml50%葡萄糖400ml10% NaCl 60ml10% KCl 45ml25% MgSO4 10ml安达美10ml格利福斯10ml水维2支脂维1支Vit C 2gVit B6 200mg可益能15ml(左卡尼汀针）胰岛素28U对于既往无DM病史的病人，在开始接受TP时，胰岛素宜少不宜多，避免病人出现低血糖7.14 胃肠外男性53岁不完全性肠梗阻卡文1920ml尤文100ml10%NaCl 30ml10%KCl 30ml这种配起来比较方便，适合短期病人营养护士很青睐在配制室不上班时也可以由所在科室护士加药7.15女性82岁食道Ca并食道狭窄，DM并胃轻瘫,高血压病2级，心功能不全生化：K4.6 Na145 Ca1.87昨日尿量900予TNA 1500ml20%力能MCT 250ml谷氨酰胺注射液50ml(10g)8.5%乐凡命500ml50%葡萄糖150ml10% G.S 500ml10% KCl 20ml10%糖钙20ml水维2支脂维1支Vit B6 200mg可益能15ml胰岛素26U7.16 男性82岁全身多处褥疮，中毒营养不良ALB21.6 Bun23.81 CRE164 K2.95 Na141.8予EN 百普素500mlTNA 1000ml20%力能MCT 250ml11.4%乐凡命250ml肾安250ml50%G.S 200ml10%KCl 30ml25%MgSO4 10mlVitC 2gVitB6 200mg安达美10ml水维2支脂维10ml可益能10ml后患者因为经济原因不考虑TNA7.16 男性82岁全身多处褥疮，中毒营养不良ALB21.6 Bun23.81 CRE164 K2.95 Na141.8予EN 百普素500mlTNA 1000ml20%力能MCT 250ml11.4%乐凡命250ml肾安250ml50%G.S 200ml25%MgSO4 10mlVitC 2gVitB6 200mg安达美10ml水维2支脂维10ml可益能10ml后患者因为经济原因不考虑TNA7.19 男性77岁卧床经口进食呕吐要求TNA冠心病急性冠脉综合症，心功能I级，CABG术后BP 116/76mmHg Glu7.3-10HGB 110g/LK 3.37 Na 148.6Urea 13.91 CRE159.7ALB 38.7g/L予TNA 800ml20%力能MCT 250ml谷氨酰胺注射液50ml(10g)11.4%乐凡命250ml50%葡萄糖200ml10% KCl 24ml安达美10ml水维2支脂维5mlVit C 1gVit B6 200mg可益能15ml胰岛素32U格利福斯，脂溶性维生素经肾代谢，对于肾功异常的病人，可以减量或避免使用7.21 胆外女71y 卧床胆总管结石，胆石症术后Wt 58kgALT 97 AST 42 Ca1.70予TNA 1000ml20%力能MCT 250ml11.4%乐凡命500ml50%葡萄糖200ml10% KCl 30ml10%糖钙10ml安达美10ml水维2支脂维10mlVit C 2gVit B6 200mg胰岛素12U男性，68y肝门不胆管Ca,胆道外引流术后BP 84/55 Wt 33.5HGB 112 Na 129.7ALP 334 AST 43TBIL 272.8 IBIL 144.6肝安750ml50%葡萄糖600ml10% NaCl 100ml10% KCl 45ml门冬氨酸钾镁40ml水维2支脂维10mlVit C 2gVit B6 200mgVit K1 40mg胰岛素48U对于肝病病人一般避免用脂肪乳，改用高糖提供能量要考虑经肝代谢的有哪些这个留给大家思考肝病患者应慎用脂肪乳，可酌情减量，但单纯用高糖静脉营养个人认为值得商榷，因为糖和脂肪的代谢是相辅相成的，如无脂肪参与，葡萄糖的代谢也会收到影响，多余的糖会转化为脂肪沉积在肝脏导致脂肪肝，也会加重肝功的恶化，而且脂肪乳还是提供必需脂肪酸的基础，供热值也高，单纯靠葡萄糖难以达到机体需要的热量值。
所以肠外营养尤其是长期肠外营养不应单纯依靠高糖供能，还是提倡糖与脂肪作为双能源。
但前面有一处方中采用20％力能500mL，50％高糖150mL，个人认为脂肪供热比例过高，一般糖：脂肪供热比例宜在1～2：1，长期过高脂肪输入对肝胆功能和血脂等影响很大，也容易导致代谢障碍。
如采用聚氯乙稀材质的三升袋配置TNA，是不宜在其中加入胰岛素的，因可被袋吸附达30％左右，效价明显降低，且不利于随时调整患者血糖，发生低血糖和高血糖的风险也较大，最好是单用胰岛素泵随时调整。
还有，前几个TNA处方中似乎缺少了葡萄糖酸钙成分～那天看了3个肝病的病人，时间限制，只选了一个完全用糖的做例子，引起了讨论，达到效果：）具体脂肪乳的用量许结合肝功能与胆红素来定，有的可以用100-200葡萄糖酸钙不是常规补的，具体可以根据每天的生化结果来定，轻度血钙降低一般不马上补胰岛素的确会吸附，其实不止一个成分会有影响了而对于临床的意义是，对于应激性血糖的病人，也许有时4:1的糖胰岛素比还不行，因为吸附作用的存在，那么其实还能加一点TNA的配方需每天根据患者的检验结果调整，不是一成不变的：）胰岛素其使用量就低不就高，避免出现低血糖，然后跟踪血糖情况，予Q4-Q6h监测，营养医师一般跟踪3天，临床医师根据病人状况可以临时再给一些对于完全禁食采用全肠外营养的患者，钙作为常量元素还是应该和钠、钾一样常规补充吧，在我们病房是这样的，不必非要到低血钙时再补充，否则迟早会出现低钙的。
我们脂肪乳的用量一般不会超过100g，从未采用过200g的剂量，倒是见过一个ICU的老年患者，给予100g脂肪乳几日后出现代谢性酸中毒，考虑是脂肪乳剂量过大而葡萄糖量不如，导致脂肪酸代谢障碍，生成酮体过多所致~曾经遇到过几个在TNA输入结束后出现低血糖的患者，考虑原因是因为胰岛素输入和TNA同步结束，而机体胰岛素的分泌高峰本身滞后于血糖高峰，且胰岛素本身代谢速度也慢于葡萄糖，作用持续时间更长，因此胰岛素与TNA同步结束就有可能导致输入结束后的低血糖，对于这类患者，采用单泵输入胰岛素更有利于控制血糖，可以将胰岛素停止在TNA输完之前，减少低血糖的情况~7.30 肝胆外科女，72y急性重症胰腺炎治疗后，胰周积液，腹腔脓肿BP 148/86 Wt62WBC14.64*109 ALB 26.5K2.1 Na130.7 CRE 51.3予TNA 1300ml20%力能MCT 450ml8.5%乐凡命500ml10%葡萄糖250ml10% NaCl 40ml10% KCl 42ml25%MgSO4 10ml安达美10ml水维2支脂维10ml格利福斯10ml可益能10ml胰岛素8U此例须注意患者K过低时不宜给过多的糖原理可以参见再喂养综合症的相关知识8.4 新生儿男，3天，肠旋转不良矫正术后，小肠部分切除术后Wt 2.4kg予TNA 120ml20%力能MCT 24ml小儿氨基酸60ml5% 葡萄糖22ml10%葡萄糖10ml10% NaCl 1.5ml10% KCl 2mlVitC 0.2g水维8ml脂维2ml新生儿，女，出生24min早产儿极低体重儿，新生儿肺炎孕30周的，Wt 1.15kg予TNA 100ml1.力能MCT 6ml2.小儿氨基酸50ml3.10%G.S 26ml4.50%G.S 14ml5.10%KCl 2ml6.10%NaCl 1.5ml7.水维0.2支8.维他利匹特1ml8.31 新生儿区女，20min,早产儿，新生儿呼吸窘迫综合症，低出生体重儿胎龄28周，体重1.15公斤K 4.06 Na141.6予TNA 60ml1.力能MCT2.5ml （每公斤0.5g)2.小儿氨基酸30ml3.10%G.S 16ml4.50%G.S 9ml5.10%KCl 1.5ml6.10%NaCl 0.8ml7.水维0.1支8.维他利匹特1ml。