住院病历记录
住院号：1100439101
海口市中医院
科别：外科床号：37
主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天。

现病史：患者于1天前，曾因摔伤致左肩部肿痛、活动受限、左锁骨部畸形，无恶 心呕吐，无头晕头痛，送至外院就诊，拍片提示：左锁骨骨折，患者为求进一步系统治 疗，今日来我院就诊，门诊拟“左锁骨骨折”收入院，入院时，患者左肩部疼痛、肿胀、 左锁骨部畸形，少许活动受限，无恶心、呕吐，纳眠一般，二便调。

既往史：既往无特殊病史；否认有药物及食物过敏史，否认有肝炎、结核传染病史。

否认手术及输血史。

个人史：出生海口。

生活条件、环境一般。

未曾到过疫区，无毒物接触史。

无特殊 不良嗜好，无重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚。

配偶及子女体健。

家族史：否认父母有家族性遗传病史。

体格检查
T: 37.2C P: 82 次/分 R: 20 次/分 BP:115/80mmHg 一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤 泡。

巩膜未见黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔
薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明显。

无双上性别： 年龄： 男 籍贯：海南省定安县
25岁 工作单位：无
民族： 汉族 常住地址：海口市国贸大院9栋
婚况： 未婚 入院时间：2011年01月17日10时10分
职业： 农林渔牧 病史米集时间：2011年01月17日10时10分
姓名：黄才翔 出生地：海南省定安县
发病节气：小寒
病史陈述者：患者本人
肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，
胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。

无皮下捻发感。

肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。

听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。

搏动范围
2cm。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示
右（cm）肋间左（cm）
2n2
3川4
4IV5
V7.5
左锁骨中线距前正中线9 cm。

听诊：心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。

脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部：
视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及。

无液波震颤。

未触及包块。

叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门：无外痔、脱肛。

外生殖器无畸形，发育正常。

海口市中医院
科别：外科床号：37 姓名：黄才翔住院病历记录续页住院号：1100439101脊柱及四肢：脊柱无畸形，四肢详见专科情况。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科情况：左肩部肿胀、压痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。

左上肢末端皮肤感觉、血运正常，活动正常。

辅助检查：外院X片：左锁骨骨折。

病历摘要：患者黄才翔，男性，25岁，因摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天入院，左锁骨部畸形，无恶心、呕吐。

完备各项入院检查，明确诊断。

给予左锁骨骨折切开复位克氏针钢丝内固定术；术后给予预防感染、伤口换药的治疗。

出院时，患者生命体征平稳，无自觉术口处疼痛，体查：左锁骨部软组织肿胀已消退，术口干洁，无异常分泌物，无红肿，未拆线。

入院查体：左肩部肿胀、压痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。

外院X片：左锁骨骨折。

初步诊断：
西医诊断：左锁骨骨折
实习医师
住院医师：。