压疮诊疗与护理规范
一、压疮定义
长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：
仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝
俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖
坐位——坐骨结节
三、压疮高危人群
1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；
2、老年患者；
3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；
4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；
5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；
6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；
7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；
8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；
9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；
10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。
3、II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水疱。
4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但尚未暴露，可有潜行和窦道。
5、Ⅳ期：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
5、难以分期的压疮: 全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
1、常用测量工具：（1）无菌消毒长棉棒（2）线状测量工具（直尺）（3）照相机（直接获取伤口的真正照片）
2、压疮面积的测量
二维测量法：长×宽，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。
3、压疮深度的测量
用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。
注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。
4、创面评估
（1）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少；
（2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；
（3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组组开始形成；（4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖，伤口已经基本愈合；
（5）其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。
5、渗出液：可用沾湿的敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等
6、伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无脓肿。
六、压疮的预防
1、评估和观察要点
（1）评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
（2）评估患者压疮易患部位。
2、操作要点
（1）根据病情使用Braden压疮危险因素评估表评估患者。
（2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
（3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
（4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
（5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
（8）轻度危险（Braden评分15～18分）
①每2～4小时翻身一次
②帮助患者进行最大限度的身体移动
③保护受压部位，使用减压装置。
如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备
④处理危险因素
⑤告知患者及家属
⑥报告护士长并每周评估1次
（9）中度危险（Braden评分13～14分）
①使用翻身记录单，每2小时翻身一次
②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
③使用床面或椅面减压设备
④根据病情进行身体移动
⑤告知患者及家属并签字
⑥报告护士长并每周评估1次
（10）高度危险（Braden评分10～12分）
①每1～2小时翻身1次
②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
③使用床面或椅面减压设备
④根据病情进行身体移动
⑤填写《压疮预警报告表》24小时内上报护理部
⑥每三天评估1次
（11）极高度危险（Braden评分≤9分）
①采取以上所有措施
②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素
③每天评估1次
3、指导要点
（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。
（3）指导患者功能锻炼。
4、注意事项
（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
（2）受压部位在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
七、压疮护理
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
（3）辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
（4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
2、治疗与护理要点
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗
（1）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（2）局部治疗
①避免压疮局部受压。
②长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
③压疮Ⅰ期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再续续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体抵抗力。
局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
④压疮Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水疱时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≤5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。
用半透膜敷料或者水胶体敷料。
⑤压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，保持局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药特。
选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料）。
⑥对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
⑦根据患者情况加强营养。
3、指导要点
（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
4、注意事项
（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
八、健康教育
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。