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二、营养管理 1.增加蛋白质的摄入。 2.增加热量的摄入。 3.补充多种维生素。 4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。
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三、摩擦力和剪切力的管理 1.床头抬高不得超过30°。 2.必要时使用牵吊装置。 3.使用床单移动的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
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内在因素
1.年龄
老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱， 末梢循环功能不良，局部受压后更易发生 皮肤及皮下组织缺血缺氧。
2.活动度和移动度
活动或移动受限使患者局部受压时间延长， 压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年 老体弱、骨折制动、外科手术精等品文活档 动受限 患者是发生压疮的高危人群。
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1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附 加于身体的力。
压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。 压力经皮肤由浅入深扩散，最大压力在骨 突处部位周围。当外界压力超过毛细血管 压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被 阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。只 要施加足够的压力并持续足够长的时间， 任何部位都有可能发生压疮。精品文档
• 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力
的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，
如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与
周围组织比较，这些受损区域的软组织可
能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、
发热或冰冷。
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I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪 色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤 可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围的皮肤不同。发红部位有疼痛、变 硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤 温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体
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压疮风险评估与报告制度
一、压疮风险评估： 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良 、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当 天内必须完成初次评估，病情严重者每天 评估，病情稳定者当评估值达危险临界值 时，应48-72小时进行评估一次，直到评估 值至正常范围，当患者发生变化时随时评
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估。
弱； ④严重脱水，严重水肿；⑤疼痛及其他原因
所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管
疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血
管疾病；⑦腰以下手术，手术时间大于2小时的手
术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇
静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动
能力下降；⑩入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1
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7. 体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突 部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、 肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相 对减少，影响局部血液循环，再加上活动 困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而 造成组织损伤。
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其他因素
• 引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭 经济条件、照顾者人群、知识了解程度、 医疗服务等。
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压疮危险因素评估
压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮 湿、活动能力（身体活动程度）、移动能 力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦 力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压 疮发生的一种评估工具。 评分标准：分数6～24分，分数越低越危险。
轻度危险15 ～16分； 中度危险：13 ～14分； 高度危险：10 ～12分；
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• 3、压疮的易患和高危人群(年老体弱、活动
受限、长期腹泻、皮肤情况、水肿、病情
危重、恶病质、有医嘱禁止翻身的病人等)
，应在未发生前进行，由责任护士、护士
长、进行评估，制定相应预防措施，填写
压疮申请预报表，制定相应的预防措施。
报科护士长、护理部现场查看、签字、记
录。
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4、病人入院时带入的压疮(院外压疮)由责 任护士评估、压疮面积、深度、皮肤表面 情况及压疮护理、治疗情况。 5、申报不可避免压疮，出院、转科或死亡 时，未发生压疮，应写清未发生压疮，如 发生了，应写清发生时间，压疮面积，深 度及皮肤表面情况。
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4. 潮湿： （1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光 泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦 力所伤。过度潮湿或过度干燥都可促 使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发 生率比干燥皮肤高出5倍。 （2）大便失禁时由于有更多的细菌及 毒素，比尿失禁更危险。失禁患者发 生压疮的机会是一般患者的精品文5档.5倍。
临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌
腱或肌肉外露。局部可出ห้องสมุดไป่ตู้坏死组织或焦
痂。通常有潜行或窦道。深度随解剖位置
的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝
部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延
伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊，
可导致骨髓炎。
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不可分期 表现：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色） 和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色） 覆盖。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正 的深度和分期。 2.踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢 固、完整，且皮肤无发红或波动），可以 作为身体自然的屏障，不应去精除品文档。
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四、其他护理注意事项 1.不得按摩骨突压红的部位。 2.不得使用气圈类的装置。 3.维持足够的水分摄入。 4.避免皮肤干燥。
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一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处 于压疮发生的危险中。连续受压后当 压力解除时，局部会出现反应性毛细 血管充血而发红，在解除压力15min 后，发红区会褪色恢复正常。
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II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表 现为粉红色的擦伤，完整或开放、破裂的 充血性水疱，或者表浅的溃疡。表浅溃疡 可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮， 但无组织脱落，无腐肉。
压疮定义
2007年将压疮的定义更新：压疮指皮肤和 皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。
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压疮管理制度
1、发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带 来的，均应及时上报登记。 2、24小时内通知大科护士长，大科护士长 及时上报护理部，并一起到病房查看核实 皮肤评估情况，并签署意见，如遇特殊情 况可电话通知护理部。
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压疮的特征
1.多发生在骨隆突部位； 2.可发生于任何的压力源； 3.可以在数小时内发生； 4.深浅不一； 5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；
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6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， 7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现 炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质 和关节； 8.患者往往伴有营养不良；
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2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。 它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑 动。体位固定时身体因重力作用而发生倾 斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或 床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位， 从而产生剪切力。
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3.摩擦力：是因为搬动患者时的拖、拉动作，
床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表
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• 5、护理质控组收到预报表，须亲临病房， 了解情况，指导和督促预防措施的落实， 每周跟踪，并做好记录。
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6、由于病情所致，护理人员对患者做了大 量护理工作，患者仍发生压疮，为“难免 压疮”，病区护士长应及时填报压疮表上 交护理部，护理部组织质控成员会诊，现 场评估确认为“难免压疮”，可不定护理 缺陷，但仍需积极护理。 7、当患者转科时，要详细进行皮肤交接， 并将科室评估表带至所转科室。
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6、当患者转科时，系院外带来压疮或住院 期间发生不可避免的压疮，请将压疮申报 表按规定填写后交所转入科室继续填写。 如申报不可避免压疮未发生者，将申请表 按规定填写交护理部。 7、当患者出院或死亡后，请将申报表按规 定填写后及时交护理部。
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8、对院外带入压疮经治疗全愈后，实行质 量考核加分，如发生继发压疮，纳入科室 质量考核扣分，并与绩效工资挂钩。 9、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成 绩挂钩。
面多汗潮湿等。摩擦力的大小可被皮肤的
潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大
于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降
低摩擦力可使皮肤屏障作用受损，病原微
生物易于入侵，组织更易受压力所伤。在
汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合
粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，
同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦
力对皮肤的损伤。
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III期压疮
临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂
肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有
腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可
能包含有潜行或窦道。此阶段压疮的深度
因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕
骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表
浅溃疡。
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IV期压疮
3. 感觉 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失， 局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降， 诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压 疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者 发生压疮的主要原因。
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4. 营养
营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、
组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪
组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，
营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋
白低于35g/dL的患者中75﹪发生压疮，而
血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪发