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医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍
来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期
【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-02
2016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。

随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。

传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。

因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。

1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。

实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。

慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。

2;医院-社区-家庭一体化慢性病管理概念
医院-社区-家庭一体化是指社区卫生服务中心和综合医院共同肩负起患者的管理工作，各自立足于自己的功能与定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承当起患者健康管理的“守门人”，并采取综合防治信息共享、两级医院双向转诊等的工作方法，医院做好与社区的对接，以病人为中心，患者及家属参与，无缝隙链接，紧紧相扣，为处在病程的患者提供一种连续的、成本效益好的防治模式。

医院社区家庭一体化管理概念即强调系统的、连续的防治疾病，不仅应注重综合医院的专科治疗，更要重视疾病的社区随访和防治，实现医院社区家庭协同服务，为达某一目的而实行的全面合作。