11±1mm
8±1mm*
9±2mm
6±1mm*
(*p<0.05)
Antz et al, Z Kardiol, 2000
灌注流速对损伤大小的影响
Volume (mm3) 1200 1000
800
600 400
200
0 10 17 30 60 Irrigation Rate (ml/min)
50 Watts, 60 sec 10 ml/min
安全有效的治疗手段
射频消融原理
强生电生理培训部
内容简介
• • • • 射频消融基本原理 射频消融工作模式 影响射频消融效果的因素 盐水灌注技术及临床应用
射频消融回路
• • • 射频仪 消融电极 背部电极
大头电极
•
•
人体:阻抗
射频： 500khz
射频消融仪
背部电极板
射频基本原理
Radio Frequency
脉冲式血流
• 血液的冷却作用与 心脏的搏动有关 • 头端温度感应值的 上下波动
局部血流状况（解剖）
低血流情况下，例如电极嵌入 梳状肌或瓣下，被动冷却效果 差，因此只需低功率即可达到 目标温度，输入组织能量较少 创痕亦较小
高血流状态下，例如在心室流出 道，被动冷却效果好，电极温度 低，射频仪为了达到预设温度， 保持在高功率输出，产生的创痕 较大
内容简介
• • • • 射频消融基本原理 射频消融工作模式 影响射频消融效果的因素 盐水灌注技术及临床应用
影响消融效果的因素
• 可控因素
功率、温度控制
消融时间
• 不可控因素
血液冷却影响（被动冷却） 导管头端与组织贴靠压力 导管头端与组织贴靠方向
导管头端大小
导管头端大小的影响
8mm导管 VS. 4mm导管
内容简介
• • • • 射频消融基本原理 射频消融工作模式 射频消融效果的影响因素 盐水灌注技术及临床应用
射频工作模式
1. 功率控制模式—无温度反馈 2. 温度控制模式—有温度反馈
功率控制模式（power control mode）
• 设定功率，恒定输出，不受电极温度影响。 • 切断温度（Temperature Cutoff）—— 为安全起见，在使用温控导管时，当电极 温度达到预设的允许最高温度时，射频仪 自动切断能量输出。
不会形成血栓
(º C) 70
Peak Electrode Temperature 65 60
Thrombus Formation During RF Application at 30 Watts
P < 0.05
No Thrombus Thrombus Formation
P < 0.05
55
50 45
组织热效应 组织脱水 蛋白质变性 凝固性坏死
组织加热过程
• 第一阶段:阻抗式加热 （Resistive Heating） • 第二阶段:传导式加热 （Conductive Heating）
注： o 导管是被动加热
o 导管与组织接触的界面温度最高
组织温度 vs 损害容积
1000
Lesion volume, mm3
功率控制模式（power control mode ）
恒定15W输 出
最高允许温度66度，当达到此温度 后，射频仪停止放电
功率控制的优劣
优点：效率高 － 释放到组织的能量越多，组织内部的温度越高 － 损伤范围越大 － 兼容非温控导管
功率控制的优劣
缺点：安全性差 － 组织过热、组织气化 － “pop”形成
40 35 30 25 (n=13)
ml/min
P < 0.05
(n=13)
ml/ml
(n=24)
ml/min
(n=14)
ml/min
0
Nakagawa, H., 2006-2007,
10
17
30
60
THERMOCOOL®
Irrigated Tip Catheter Mastery, Univ. Oklahoma.
灌注模式的参数设置
冷盐水工作模式
All in One系统
流速设定参考
模式 功率输出
(W)
建议流速 低流量 (ml/min) 高流量 (ml/min)
2 17 * 30 *
标测 消融 消融
0 < 30 31- 50
• 在消融放电前2-5秒钟发动 • 在消融放电结束后2-5秒钟停止
功率设定参考
请以最低推荐功率开始手术 每次递增5W，直到达到透壁性损伤1
能量的安全使用
• 通常预设较低功率，逐步每次上升5W • 双径路？
温度控制模式 （Temperature Control Mode）
• 射频仪通过监测头电极温度来控制功率输出，以达到 和维持目标温度； • 高的目标温度可以增大创痕，但同时也增加了不良事 件发生的风险；
• 为了安全起见，射频仪的输出功率不会超过预设的功 率上限。
电极接触方向和压力
• 接触的紧密程度 • 接触的稳定程度 (心脏搏动、心内膜的高低不平)
被动冷却效果难以控制， 我们该怎么办？
内容简介
• • • • 射频消融基本原理 射频消融工作模式 射频消融效果的影响因素 盐水灌注技术及临床应用
冷盐水灌注技术—主动冷却
• 中空导管头端有6个灌注孔，可以在消融期间灌注室温生理盐水， 对头电极和邻近组织进行冲洗冷却，被称为主动冷却 • 开环设计
• 灌注皮管堵塞导致灌注停止，电极温度陡升超 过50度，射频仪自动停止放电
灌注射频消融技术
— 温度监控
• 在高流量灌注消融过程中，头电极温度也必须 时刻监测，原因有三：
温度过高，如超过50度，表示灌注流量不够或管道 有问题； 当开始放电后，电极温度必须有1至2度的升高，表 明电极组织贴靠良好； 当放电时间过长时（如AF消融）温度过高可能提示 消融仪过热？注意散热。
温度控制模式—闭环反馈
温度控制的优劣
优点：安全高 – 因为功率输出仅仅使局部组织温度维持在预设值， 所以减少了局部气化“POP”的危险 缺点：效率低 – 部分病人由于血液流速慢，结痂，贴靠等因素导 致头端温度高，功率上不去 – 放电前几秒功率较低，延长放电时间
温度控制的使用
• • • 主要应用于温控导管，8mm导管， 用于双径路 一般最高设置55度，50瓦
灌注孔
尾部灌注接口
开放式灌注消融—主动冷却
• 开放式盐水灌注，保持电极组织界面低温， • 并不能反映创痕真实情况，此时我们须密切关注输出功率 • 射频仪为了达到目标温度而保持高功率输出。
灌注消融中，尽管逐渐调高功率输出，温度始终处于低水平， 温度已经不能反映组织深部温度，此时应关注功率和阻抗
灌注射频消融技术— 温度监控
• 在功率恒定的情况下, 8mm 导管所造成的损伤深度较小 – 导管头电极的表面积较大 – 电流密度较低 – 很多能量流失在血液中
局部血流的影响
• 消融过程中，局部血流对于电极未接触组织的部分有 冷却效果，称为被动冷却 • 其影响在温控消融模式下最明显
被动冷却难以控制的原因
• • • • 血流是脉冲式＋导管移动 局部血流状况（解剖） 电极-组织接触方向 电极-组织接触压力
THERMOCOOL® 导管消融效 果 • 随着输出功率提高，消融范 围也相应扩大
冷盐水技术的优势
• 对电极周围血液的持续冲刷—安全性 -减低血液凝结的风险：血栓，血痂 -降低心包填塞的可能 • 输出更多的能量—有效性 -降低心肌表面温度
灌注技术的临床应用
控制模式的选择
灌注流速对损伤大小的影响 灌注流速对血栓形成的影响 灌注模式的参数设置
消融模式的选择
• 传统射频消融一般选择温度控制模式，而对于盐水灌注消融 最好选择功率控制模式
– 恒定功率输出：整个消融过程按照预设功率恒定输出 – 滴定功率输出：消融过程中持续监测电生理参数，逐渐调高功率
传统消融
灌注消融
灌注射频消融技术
— 温度控制模式（消融前）
灌注射频消融技术
— 温度控制模式（消融后）
800 600 400 200 0 50 70 90 110 130 150 maximum tissue temperature, ° C
r = 0.78
导入组织内的能量总和决定了组织温度，组织温度决定 了损伤大小。
影响创痕形成的关键参数
射频仪有关的参数： 输出功率 输出时间 阻抗 －疤痕 －组织 温度 －组织温度 －导管头端温度
Weiss C, Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9
灌注流速越大,表面损伤越小
0.88±0.2cm²
1±0.1cm²
0.63±0.1cm²
Weiss C, Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9
灌注流速越大,表面损伤越小
30 W 5 ml/min 20 ml/min 30 W
• 盐水灌注导管头端温度始终保持低水平，不能准确判断 组织温度
冷盐水试验结果
组织温度同电极温度无关
3.5mm深度损伤最大
Nakagawa H, Circulation. 1995;91:2264
Nakagawa et al. Circulation 1995
灌注流速对损伤
大小的影响
灌注射频消融技术— 创痕形状
灌注射频消融技术—能量散失
• 消融过程中两个能量传递的途径： 液体（血液和灌注盐水） 组织
灌注射频消融技术— 能量散失
• 电极组织贴靠程度和阻抗决定能量传递选择哪条途径 • 因为盐水的阻抗值比血液低，在开放式灌注消融中，盐水的灌注 会增加能量的散失 • 良好的贴靠会有效减少能量损失