更换纱线
更换底线
还是出现胚带脏污
增加装置（改造）
防止再次发生的对策 -纠正措施
5why分析-标签错误
最初的问题 （表象的）
为什么 标签错误
因为 标签打错了
？
因为不同批次 标签混了
为什么－１
因为作业员 贴错了
因为标签与织带 一起流转混了
为什么－２
因为作业员 精力不集中？源自？因为不同批次 织带混了
为什么－３
测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和 清洁条件等；
环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正 确。
5M1E常用方法 ------ 鱼骨图
人员因素
机器设备因素
材料因素
问题
方法因素
环境因素
测量因素
运用5M1E分析例一：
运用5M1E分析例二：
常用方法二： 5个为什么（5Why）
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
错误使用5why的案例
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
错误使用5why的案例 上述分析错在何处？
最初的问题 （表象的）
为什么 胚带脏污
为什么－１
因为纱线脏污
为什么－２
因为底线脏污
为什么－３
因为 底线没有防护
课题： 制定订购设备的评审
规定或流程
真正的原因
没有订购设备的 评审规定或流程
防患于未然 -预防措施 ～提升管理水平～
为什么－４
因为 没有防护装置
在订购设备时 没有进行 充分的确认
订购了没有 防护装置的设备
但专门从事制造过程错误防范问题研究的人员 相信，只要是人就难免出现差错。尽管每次差错 的出现都会涉及到人（如下表列举了人常犯的错
误）。但造成错误的原因往往是人所不能控制的 。因此，需要建立一套系统的防范“制造”差
错的方法--防错法。
常见的9种错误
原因
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
根本原因解决法---5个为什么
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
可见原因
浅层原因 中层原因 深层原因 根本原因
根本原因解决法---工具：5个为什么
1.被发现的问题；
2.分析：连续问5个“为什么问题会发生”并记录答案；
3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因：
不容易清掃
制定清扫计划
不容易摘下 機器外殼
设备构造改进
为什么产生？ 产生原因
那么，为什么会流出？ 要不要分析流出原因？
流出原因：
1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止 不良流出？
2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替 代方法
3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标 准。
案例
5why分析-胚带脏污
什么是5Why分析？
简单说就是深度分析法，也被称作“为什么—为 什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和 说明因果关系链。
5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问 题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根 源调查。
常用方法二： 5个为什么（5Why）
它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法 被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什么”， 并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本 原因已被识别。
5why原因追究例子-1
現象
设备盖子 落掉了
不好的分析
Why
螺栓 松了
×
好的分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 螺栓的 力太少 直徑太小
对策
加强系紧 螺栓
螺栓的 直徑變更 M8->M12
5why原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3 没有清扫
对策
×加强清扫
好的例子
没有清扫
沒有清掃 規劃
注1: 一个潜在不合格可以有若干个原因。 注2 : 采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再
发生。
纠正预防措施通常称为整改措施
➢ 整改措施包括：
1.临时围堵措施： 当前生产：停止“产生不良的生产”，按照新的工艺、新的要求重新 开始生产。
在制品与库存：是否有不合格品（不良品），没有就填写没有（在制 品、库存品）。如有，要对不合格予以纠正：返工，降级。
措施说明
责任人
完成时间
责任人
完成时间
（1）永久纠正措施：
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取 的措施
（2）预防再发生措施：
1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可 以半自动；
2.有无类似过程或产品：全面清查同类事件，予以全面改 进；
3.有无新增/修订文件：完善文件---标准化流程； 4.人员是否进行培训：针对新的措施的培训，或者人员意 识的培训。
为什么需要防呆/防错措施？
在工作中，管理人员总是不断地告诫操作人 员要细心、勤奋，并通过培训和惩罚来避免错误 的发生。但实践证明，这些防范措施并不能长期 有效。在传统的方法中，为了保证操作员的正确 操作，总是对操作员进行培训，而一旦出现差错 ，为了让犯错误的人吸取教训，不再重犯，管理 人员总是对他们进行纪律惩罚。
让步
对使用或放行不符合规定要求的产品的许可
纠正措施
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取的措施
注1: 一个不合格可以有若干个原因。 注2: 纠正和纠正措施是有区别的。
预防
为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况所采取的措施
预防措施
为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的 措施
---因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水？
---仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
错误使用5why的案例 上述分析错在何处？
➢以上分析，潜在原因是：摔跤者“大意摔跤”，如果 他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小 心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。
对执行GB/T19001(ISO9001)标准，不符合的 原因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分 析。
➢这里介绍二个最普遍应用的方法： ◎鱼骨图（分析失效产生的人、机、料、方法、
测量、环境等）-5M1E ◎连问5 个为什么
常用方法一： 鱼骨图（5M1E）
➢ 对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测 (5M1E)6个方面展开：
为什么－４
润滑泵的轴由于 损耗
已经松动了
为什么－５
由于没有装过滤器 所以有切屑掉落
进去造成的
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
＜防止再次发生的对策＞
安装过滤器
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why经典案例2-漏油
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
？
课题：? XXXXXXXXXXX
？
因为不同批次 织带没有隔离
为什么－４
？
………
………
为什么－５
？
更换正确标签
更换作业员
还是出现标签错误
纠正与预防措施
几个术语
1.合格（符合）
满足要求
2.不合格（不符合）
不满足要求
3.缺陷
未满足与预期或规定用途有关的要求
注1：区分缺陷与不合格的概念是重要的，这是因为其中有法律内涵，特别是在与产 品责任问题有关的方面。因此，使用术语“缺陷”应当及其慎重。
问题的根本原因 分析方法
和纠正预防措施
序言
有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的 问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具 备分析问题和解决问题的技能。
要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进 行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不
够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会 发现离主题越来越远，要想分析出真正原因， 几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
错误使用5why的案例
上述分析错在何处？
➢找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原 因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原 因。 1.为什么滑倒了？
所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。
序言
我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订 对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如 何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原 因，什么是根本原因。
序言
➢ 什么是直接原因？ 直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生
发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的 原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。
项目
临 当前生产采 时 取的措施 围 堵 针对在制品 对 采取的措施 策
针对库存产品 采取的措施
措施内容
责任人
完成时间
➢ 整改措施包括： 2.纠正预防措施
永久纠正措施
纠
正
和 预
预防再发生措施
防 措
1.可否使用防呆措施
否是
施 2.有无类似过程或产品
否是
3.有无新增/修订文件
否是
4.人员是否进行培训
否是
五个为什么使用原则： 找到根本原因