姓名科室床号ID号住院记录姓名某某籍贯黑龙江省性别男单位无年龄27岁入院日期2015-11-13 09：00婚否已婚病史采取日期2015-11-13 09：00民族汉病史记录日期2015-11-13 09：00职别无供史者：本人（可靠）主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。

现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。

伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。

门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。

过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。

预防接种随当地进行。

个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。

婚育史已婚育。

家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。

体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg 一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。

姓名科室床号ID号皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结：无肿大。

头部：颅形正常，毛发丛生色黑。

眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。

口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形。

肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。

触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。

听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。

心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：触诊：心尖搏动正常，无细震颤。

扣诊：心浊音界如图所示（cm）双侧侧肋间左侧1.5 Ⅱ 1.51.5 Ⅲ 1.5Ⅳ 4.5Ⅴ 6.5姓名科室床号ID号注：左锁骨中线距前正中线5.5 cm 听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。

周围血管征：无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。

腹部：视诊：平坦，无肠形、蠕动波。

触诊：肝脾未触及叩诊：无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声。

脊柱四肢：脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。

肛门及外生殖器：未见异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

检验及其它检查：辅助检查X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失；专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后突畸形，腰椎活动正常。

手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。

创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。

病案小结某某，男，27岁，刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。

患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。

伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。

门诊以“左手环指离断伤”收入院，该患自发病以来生命体征平稳，无不适主诉。

姓名科室床号ID号发育正常，营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室，皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清。

心率齐整，80次/分，无病理性杂音。

无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。

腹部：平坦，无肠形、蠕动波。

肝脾未触及。

检验及其它检查：见报告。

诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤某某某确定诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤某某某姓名科室床号ID号首次病程记录2015-11-13 09：00患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。

以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-13 09：00入院。

患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。

伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。

门诊以“左手环指离断伤”收入院。

查体：一般情况好，心肺腹未见异常。

病人步入病房，状态一般，心率80次/分，血压：120/90mmHg,血氧：100%，手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。

创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。

生理反射存在，病理性反射未引出。

诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤诊断依据： 1、患者成年男性，明确外伤史。

2手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。

创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。

3、X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失。

诊疗计划：1、骨科护理常规，二级护理。

2、急诊手术治疗。

某某某姓名科室床号ID号某某某主治医师查房记录2015-11-13 2209：20汇报病情，某某某主治医师查体阅X线片后指示：目前患者诊断明确，因患者及家属强烈要求手术治疗，完善相关检查，于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。

遵嘱执行。

某某某姓名科室床号ID号某某某主治医师查房记录2015-11-13 17：30术后第一天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温正常，心肺腹未见异常，伤口敷料有少量血性渗出，手指末梢血运良好。

某某某主治医师指示：术后应给予抗三抗治疗预防伤口感染，持续烤灯照射，保持局部温度20-25度，给予抗凝，抗痉挛治疗，遵嘱执行。

某某某2015-11-14 08：30术后第二天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温：39.6℃，脉搏：100次/分，呼吸： 20次/分，血压：122/76mmHg，心肺腹未见异常，患者突发寒战高热，给预对症治疗后缓解，遵医嘱执行。

某某某2015-11-15 08：30术后第三天，病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。

某某某2015-11-18 08：30病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。

某某某2015-11-21 08：30姓名科室床号ID号病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。

某某某2015-11-22 08：30病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：患肢末梢血运良好颜色红润，皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，给予创口大换药一次，患者及家属强烈要求出院，经劝阻无效后给预办理出院，遵医嘱执行。

某某某姓名科室床号ID号出院小结患者：某某性别；男年龄：27岁籍贯：黑龙江省人入院日期：2015-11-13 出院日期：2015-11-22 住院天数：9天入院诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤出院诊断：同上入院诊疗经过：患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。

以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-13 09：00急诊入院。

患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。

伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。

门诊以“左手环指离断伤”收入院。

查体：一般情况好，心肺腹未见异常。

手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。

创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。

生理反射存在，病理性反射未引出。

入院后积极术前准备，急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。

术后给予抗感染及对症支持治疗。

出院情况：创口愈合良好，无红肿疼痛，无渗出。

出院医嘱：1、保持伤口清洁干燥。

2、禁止吸烟，喝酒，继续抗炎、促进骨折愈合治疗、隔日换药一次。

出院后1周复查1次，1个月后负重锻炼，术后6-8周后回院复查，视愈合情况去除内固定；3、加强营养，定期复查；4、不适随诊。

某某某姓名科室床号ID号手术记录。