住院患者离院请假条
住院患者请假离院协议书
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。
在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。
在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。
如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。
如同意请您签字，并遵守协议。
谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时
甲方：科室主任：主管医生：
乙方：
二○一年月日
本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单
医院
住院患者暂时离院请假单
第一(来源好范文网)联由医院保存
患者因家有要事请假暂时离开医院。
根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。
因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。
返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。
离院时间：20年月日时分
拟返回时间：20年月日时分
患者签字：
陪同者签字：
患方电话：
医生签字：
病房电话：
本请假单共二联，患方与医院各存一联
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住院患者暂时离院请假单
第二联由患者保存
患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。
根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。
因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。
返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。
离院时间：20年月日时分
拟返回时间：20年月日时分
患者签字：
陪同者签字：
患方电话：
医生签字：
病房电话：
本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书
姓名：住院号：目前主要诊断：
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。
现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外
出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能
及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及
生命，个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。
特签字为凭。
病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书
张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名性别病区、科室床号病案号
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者
不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生和护士办理好签字手续。
在返回时，第一时间告知值班医务人员。
谢谢您的合作！
患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日时分
患者返回时间：年月日时分
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