住院患者外出请假条模板
患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由：;外出去向：
外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分
可联系电话：实际回院时间年月日时分
医院规定：患者住院期间原则上不应离院外出否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治甚至会出现导致生命危险的不良后果
因特殊原因必须请假的须按约定时间预期归院否则医院将按自动离院办理出院手续
本人被告知以上规定情况和要求也被告知外出期间如有紧急情况发生时应立即与我院联系24小时急救电话xxxxxxxx或者可以获取当场须采取得紧急措施
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果在此免除医务人员和医疗机构的一切责任并签字负责
患者(亲属、代理人)签名：与患者关系联系电话
值班医师：护士签名：时间：年月日时分
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