下肺多发结节影。 • 气管镜：镜下诊断大致正常。于左下叶后基底段行肺活检。 • 病理回报：“左下叶后基底段肺霉菌病”。组织特检示：
PAS染色和六胺银染色（+）。
• 肺霉菌病
初步诊断
疑问
• 患者青年男性，既往体健，无任何基础疾病，如 何会造成霉菌感染？
• 病理诊断：肺霉菌病，诊断明确！那么到底是哪 种霉菌的感染？
—— 金标准 • 涂片法墨汁染色：
脑脊液、痰、血、活体组织等
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隐球菌病治疗
隐球菌病的治疗
IDSA隐球菌病治疗指南(2010年)
IDSA：美国感染病协会
HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗
推荐意见
治疗方案
疗程 证据
诱导治疗
AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 首选
非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议
患者分组
合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者 和免疫功能正常患者
合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免 疫功能正常患者
非脑膜、非肺部隐球菌病患者
隐球菌血症患者
CNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1 个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者
治疗方案 氟康唑(每日400 mg)
• 患者于近三年多次冶游史（异性伴侣），最后一 次接触正处于窗口期内。曾三次查HIV均提示阴性。
• 我院病理科老师分析：该霉菌倾向隐球菌，但我 院不能做进一步检查
• 北京协和医院病理会诊意见：“肺组织中可见真 菌性肉芽肿改变，结合特染（尤其是黏液卡红染 色菌体阳性）符合隐球菌感染。特染：PAS（+） 六胺银（+）黏液卡红（+）”。
脂质体AmB(每日6 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)
AmBd(每日0.7 mg/kg)b 巩固治疗：氟康唑(每日400 -800mg) 维持治疗：氟康唑(每日200 -400mg）
疗程
证据
2周
B-III
4-6周 B-III
4-6周 B-III
8周
B-III
6个月-1年 B-III
ABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。 a 需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。 b 许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要• T细胞介导的免疫缺陷患者 ➢HIV/AIDS患者（10－20％） ➢移植相关免疫抑制状态
非免疫抑制人群 肺隐球菌病同样
存在
• 糖皮质激素治疗患者
• 血液系统恶性肿瘤/癌症化疗患者
• 其他基础疾病：未控制的糖尿病、肝炎性或酒精性肝硬化、 胶原血管/结缔组织疾病
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隐球菌进入肺内的转归 隐球菌进入肺内
白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 新型隐球菌 克柔念珠菌 其它酵母菌
光滑念珠菌 14.4%
近平滑念珠菌 19.5%
CHIFNET2010研究流行病学结果
2010 CHIFNET药敏测定结果
菌种
白色念珠菌 近平滑念珠菌
热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 新型隐球菌 罗伦隐球菌
总 数
药物
巩固治疗：氟康唑(每日400 -800mg)f
维持治疗：氟康唑(每日200 mg)b
疗程
证据
4周a,b 6周a,b
4周a,b
2周 8周 6-12个月
B-II B-II
B-III
B-II B-III B-III
a 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，使用AmB脂 质体剂型代替AmBd治疗。 b 诱导治疗后使用氟康唑每日200 mg预防复发，推荐巩固治疗。 c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。 d 不能耐受AmBd的患者。 e 治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治 疗获得很好的临床疗效。 f 如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日800 mg)。
确诊 • 肺隐球菌病
住院期间检查情况
住院期间检查情况
住院期间检查情况
住院期间检查情况
住院期间检查情况
住院期间检查情况
• 脑脊液常规，生化（两次）：正常 • 脑脊液墨汁染色（两次）：阴性 • 头颅CT :未见异常
治疗
• 氟康唑800mg Qd 静脉点滴，第一天 • 氟康唑400mg Qd 静脉点滴，持续8周 • 氟康唑150mg Bid 口服，持续至今
• 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌 主要包括3个变种，新生变种、格特变
种、格鲁比变种 中国以新生变种为主
• 最常见的感染部位是中枢神经系统 其次为肺部和皮肤
酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805)
克柔念珠菌 2.4% 其它酵母菌 5.8% 新型隐球菌 8.9%
热带念珠菌 14.5%
白色念珠菌 34.4%
A-I B-II B-II
AmBd+氟康唑
…… B-I
氟康唑+氟胞嘧啶
…… B-II
氟康唑
…… B-II
伊曲康唑
…… C-II
巩固治疗：氟康唑(每日400 mg) 首选
8周 A-I
维持治疗：氟康唑(每日200 mg) 首选
≥1年c
可ab 选开在始一择抗些的真首维菌选持治推疗荐治后治疗进疗：行不能HA施AR行T治的疗特2殊~1临0周床。情况下，可以考虑其他替代的治疗方法，但并不鼓励。剂量见正文。
脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧 啶(每日100 mg/kg)a
AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4 mg/kg)或 ABLC(每日 5 mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)
可选择的诱导治疗
2周 2周 4-6周
• 是撒网捕鱼？还是有的放矢？
• 如何去做？？？……
沟通
• 与病理科沟通 探究霉菌种类，是否能通过特殊染色找出答案
• 与患者谈话沟通 1.继续追问病史，特别是全身疾病史，家族倾向 性疾病史，很重要的个人史，特殊接触史 2.建议患者到北京协和医院病理科会诊
耐心等待结果，进行针对性治疗
临床及检查提示
复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色
脑脊液检查比较
压 力 mm H2O
正 常 90成人 180
外观 透明
蛋白 定性
（-）
蛋白定 量g/L
0.20.45
葡萄糖 mmol/L
2.5-4.5
氯化 物 mmol/ L
120130
细胞计数及分类 ×106/L
0-8,多为淋巴细胞
病原菌 无
化脑 显 著 增 高
同CNS疾病
同CNS疾病 氟康唑每日400 mg
疗程
6-12个 月
证据 B-III
12个月 B-III
12个月
6-12个 月
B-III B-III
CNS，中枢神经系统。 a 应通过腰穿直接排除CNS疾病。
脑隐病人颅压增高：
HIV阴性和HIV阳性的隐球菌性脑膜炎的患者中，超 过50%的患者有颅压增高
中枢神经系统隐球菌感染概况
• 中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染 • 包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型 • 全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者 • 国内多散发、非AIDS人群为主,AIDS
脑脊液标本菌种分布(N=61)
CHIFNET2010研究流行病学结果
胸CT-治疗前
胸CT-治疗后14天
胸CT-治疗后14天
隐球菌病诊治策略
概 述（一）
• 单细胞真菌，呈圆形或卵圆形， 直径约2—15µm。
• 条件致病性真菌，广泛分布于 自然界，鸽粪、土壤及腐木是 重要的传染源。
• 气溶胶颗粒吸入是最主要的进
入人体的方式。
2 0
概 述（二）
• 隐球菌病是全球泛发的侵袭性真菌病
非HIV感
3 染、非移
非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜 植患者
脑炎抗真菌治疗推荐建议
治疗方案 诱导治疗
AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg) AmBd(每日0.7~1.0 mg/kg)c 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可 能d AmBd(每日0.7 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)e
隐球菌脑膜炎极易被误诊
隐球菌脑膜炎误诊率极高 • 误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多 • 结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临
床特异表现，且病原学诊断困难 • 医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌 • 实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细
胞 • 为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病早期反
S% S-DD% R%
277 氟康唑 98.2
0.7
1.1
157 氟康唑 96.8
1.3
1.9
117 氟康唑 92.3
1.7
6
109 氟康唑 61.5
22
16.5
19 氟康唑 15.8
0
84.2
66 氟康唑 90.9
3
6.1
4 氟康唑 100
0
0
2010 CHIFNET药敏测定结果，全国12家中心
中枢神经系统隐球菌感染
隐球菌脑膜炎临床表现
• 一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展 • 主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状