管理方向
透过问题现象，看实质 流程 制度 管理理念 培训

护理安全警钟长鸣

着眼细节 注意苗头 常抓不懈


筑起防线
安全隐患无处不在

谢谢
一、 积极构建安全文化

从错误中学习是病人 安全的第一步 不良事件是挖掘错误 的最重要资源 主动报告时错误浮出 水面的重要途径


强化所有工作人员的 质疑精神 积极转变观念：报告 多少不代表机构安全 的程度 努力创造宽松的内外 部环境 提升系统的安全性
二、 关注高危因素

高危环节的控制：交接班、 医护合作性环节、新药新 技术应用环节

高危时段警示：繁忙、下 班前交接班、节假日

高危人群培训：轮转护士、 新上岗人员、情绪状况不 良、业务能力及沟通能力 欠缺者

高危意识防范：主观意识 过强，缺乏安全意识，缺 乏协作意识，法制观念淡 薄
三、加强关键环节




压疮:评估全面、规范 管路：规范操作维护流程、标识醒目管路提示 药品：杜绝混放、毒麻管理、双人核对 坠床、跌倒:评估全面、交接认真、教育到位 交接：严格交接制度 识别:两种以上识别

医疗事件的分类
潜在不良事件 无伤害不良事件 轻度伤害不良事件 中度伤害不良事件 重度伤害不良事件 极重度伤害不良事件

安全、质量、管理三者的关系

安全-基石

质量-保障
管理-依据

专家的观点

美国患者安全研究专 家卡罗尔基欧汉： “医疗事件很少是因 为个人原因产生的， 通常是基于一个体系， 并且有许多人为因素 的参与”说明问题的 源头在于整个科室护 理安全系统出现问题
四、加强专科技术的培训

管路的维护

特殊胃管的护理
压疮预防和护理

五、完善应急预案与实践演练

停水停电
火险火灾
盗窃失窃 标本丢失
六、增强风险管理意识
学习法律法规 培养护士的预见性、主动性、独立性 召开护理安全形势分析会 规范抢救流程

七、制定科室危机管理预案
进行危机教育。 强化危机理念和忧患意识。 化危机于未然

2010年7月：中华工商 时报刊出“围产期母 婴安全管理”研讨会 上专家透露:在中国与 护理有关的医疗不良 安全事件中有68是可 以预防的20.7是不可 预防的，另有11.3难 以给出准确的判断
防范措施-科学管理
积极构建安全文化 关注高危因素 加强关键环节 注重专业技术的培训 完善应急预案与实际演练 增强风险管理意识 制定科室危机管理预案
护理不良事件的管理
陕西省中医医院 雷芳
护理不良事件的概念

根据《医疗事故处理条例》的内涵护理不 良事件的正确表述是： 由于在护理工作中 责任心不强，不遵守规章制度，违反了操 作规程或技术水平低而发生的对病人直接 或间接产生了影响
护理不良事件的类型
护理意外：跌倒、烫伤、误吸、窒息、管 路滑脱 并发症 护理给药缺陷 医疗器械设备原因 院内感染 其它相关不良事件:保卫、信息