26日 8Am
45 10 7.43 38.6 95.0 3 211.1
27日 8Am
50 8 7.48 42.9 82.3 7.1 166.4
28日 8Am
50 8 7.51 42.6 87.4 9.4 218.5
29日 8Am CPAP
40
5
7.44
30日 8Am Spont
30
0
7.39
37.0 39.4
• CVP 8-12 mmHg， MAP>65 mmHg， UOP>=0.5 ml/kg/h, ScvO2>70%, SvO2>65% ，乳酸水平正常;
Crit Care. 2009;13(3):211.
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传统指标MAP
提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合
并发症发生率
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
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基于变异的参数
脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） 正常窦性心律
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血流动力学治疗理论
血流动力学关注的是血液的流动规律，反映器官功能状态及 组织代谢变化 系列指标连续监测、实时反映能提示干预方法的方向和强度 能通过生理指标去确定具体的治疗目标，动态优化治疗方法 ，并对其进行限定和调整 最终实现通过血流动力学把控，在掌握病情变化基础上，实 现目标导向的个体化治疗
CVP
13
12
11
10
11
7
10
SpO2 100
96
98
94
98
97
97
100
100
R
13
10
12
17
17
15
14
14
14
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病例介绍：术后动脉血气变化
项目 Mode
入ICU 23:20
Bilevel
23日 8Am
FiO2
100
LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
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Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
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Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量 PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
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为什么SVV可以反映容量反应性
SVV增大,说明左室功能 曲线处于陡峭段 也预示扩容治疗心输出 量会大幅增加
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PPV和SVV的相关性
PPV和SVV具有强相关性，可以预测容量反应性
研究纳入了10726例患者 三组：正常CI、超常CI、正常SvO2
死亡率无差异
N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
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GDT决策指标
• 理想指标：准确、易测量、可重 复性好
• 应用最广泛的EGDT指标：
29日 8Am
血浆
2000
血小板 血
制 品
白蛋白
400 100
红细胞
3800
600 200
200
200
200 400
晶体液 鼻饲 出量 出血 尿 引流 总入量 总出量 出入量差值
8300
18000 3800
32200 21800 +10400
694
2452
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1873 2920
1601
1341 1163
多目标导向液体治疗
氧供
氧耗
心输出量
动脉氧成分
每搏输出量
心率
动脉氧饱和度
前负荷
肺水肿 后负荷 收缩力 血红蛋白
ITBI
（胸腔 血容积 指数，
8501000）
GEDI
（全心 舒张末 期容积 指数，
680800)
SVV
（每搏 量变异 ，≤10 ）
PPV
（脉压 变异， ≤10）
ELWI
（血管 外肺水 指数，
440
940 1220 1630
520
4940
4580 3950
4050
4150 4200
250
550
100
100
50
794
3952
2573 2910
2541
3161 3167
770
5490
4680 4050
4100
4150 4200
+24
-1538 -2107 -1140 -1558
-989 -2357
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新目标 新理念 ------从血流动力学调控到治疗
谢言虎
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病例介绍(来源：王东信主任)
患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史
左前额骨纤维瘤切除术后24年 术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重 入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术 既往史 无高血压、心脏病、糖尿病等病史 磺胺药过敏
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病例介绍：麻醉、手术过程(6月22日)
入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97% 桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路 8:30 麻醉诱导 9:40 手术开始 14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除 15:00 开始颅底肿瘤切除。 23:10 手术结束，回SICU
ICU患者应用肺动脉导管或中心静脉导管 管理液体对死亡率无影响
ICU患者应用肺动脉导管或常规管 理液体对死亡率无影响
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传统指标CVP与PAWP
以PAC指导高龄高危患者术中GDT补液， 同常规监护相比，对死亡率无影响
N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
提高MAP，血乳酸水平和氧供量并不发生变化
Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
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传统指标UOP
少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的血容量低、 急性肾损伤的指标 手术应激造成的神经内分泌反应 需与其他指标联合使用
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病例介绍：术中液体平衡
入量 胶体液
血液 晶体液 总入量
佳乐施 万汶 血浆 血小板
自体回收血
库血 LR NS
4500 5500 2000
400
6600
3800 6500 1800 32200
出量 出血 尿量
总出量
18000 3800
食道多普勒超声
采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12. Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
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死亡率
基于血流参数的血流动力学优化能够降低中高危患者的手术死亡率和并发症发生率
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基于血流的参数
每搏量（SV）和心输出量（CO） CO“金标准”肺动脉导管PAC 微创/无创持续监测设备：
动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO； 经食道多普勒超声； 电阻抗：NICOM；
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6.23(术后第1日)
6.26(术后第4日)
6.28(术后第6日)
病例介绍：术后胸部X线片变化
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病例介绍：术后一般生命体征变化
项目 T°C
入ICU 23:20
40
PEEP
5
5
pH
7.29 7.36
PaCO2
PaO2
BE PaO2/ FiO2
37.4 189.4 -8.1 189.4
42.4 74.5 -2.2 186.2
24日 8Am
60 8 7.51 29.6 124.6 1.2 207.7