个案护理查房
时间：2016年09月20日
地点：医生办公室
主持人：孟芹护士长
责任护士：陈超
参加护士：何爱萍、周洁、宗丽娟、成燕、卢美萍、周新亮、马茜、郑睿琦、张超、李小凡、刘倩、陈亚洁
病人情况：床号：2001、姓名：颜庭喜、性别：男、住院号：20160301654、诊断：肺部感染，脑萎缩，气管切开术后、护理等级：特级护理、饮食：鼻饲流质
病情：
患者于09月14日因“卧床三月、气管切开一月余”收治ICU；入院时患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

带入一气管套管在位，予以套管内给氧3L/min吸入，吸痰为黄浓痰，较粘稠，二次吸净；带入胃管一根在位，置入深度为55cm；左肘部PICC置管在位，置入深度为41cm，输液畅，穿刺点无红肿，辅料清洁干燥；带入一膀胱造瘘管在位，引流出黄色尿液，距瘘口3cm处做一环形标志；患者查体发现左髂前上棘处有一3*3cmⅢ期压疮，有渗液，予以伤口敷贴使用，骶尾部有一2*3cm的Ⅱ期压疮，予以伤口粉外用。

患者压疮评分为12分，Autar评分9分，导管评分为9分。

护理问题：
（1）：低效型呼吸形态
（2）：焦虑
（3）：营养失调
（4）：躯体活动障碍
（5）：深静脉血栓的形成
护理措施：
目标：患者无呼吸费力，痰液状态理想
（1）：保持病房环境清洁、安静、减少人员走动及探视，温度20℃左右，湿度50%-60%。

（2）：无禁忌抬高床头30-45°
（3）：按需吸痰，并注意无菌操作及手卫生
（4）：注意湿化，予以吸氧雾化器内注入灭菌注射用水或遵医嘱予以雾化吸入（5）：每2小时翻身拍背一次，拍背顺序为右下向上，由外向内，避开脊柱及肾区09月20日效果评价：患者无呼吸费力，痰液顺利排出，指脉氧稳定
目标：患者无焦虑，治疗及护理配合
（1）：保持病室内环境安静整洁，宽敞明亮
（2）：动作及谈话轻柔，勿大声嬉闹；治疗及操作前后及时解释及效果的评价（3）：加强心理护理，帮助病人了解疾病，消除疑虑。

（4）：与患者家属互动，放患者平时爱听的戏剧或歌曲，舒缓紧张，焦虑
（5）：夜间患者无法入睡，可遵医嘱予以适量镇静催眠药物帮助睡眠
09月20日效果评价：患者未发生焦虑，配合治疗，睡眠良好
目标：患者能维持足够营养摄入，保证喂养安全
（1）：予以高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食
（2）：鼻饲每4小时一次，每次300ml
（3）：予以口腔护理每日4次，保持口腔及鼻腔粘膜完好
（4）：遵医嘱予以静脉高营养输入
09月20日效果评价：患者营养摄入正常，未发生明显体重下降
目标：尽可能活动患者四肢，减少患者四肢僵硬
（1）：予以患者四肢功能位的摆放
（2）：每4小时一次四肢关节活动，每日定时踝膀活动，活动顺序大关节向小关节（3）：指导患者床上活动四肢，手掌做握拳、平展运动
（4）：每日一次温水浸泡足部，按摩四肢
09月20日效果评价：患者四肢可以被动活动，僵硬程度有所缓解
目标：未发生深静脉血栓
（1）：患者长期卧床，无法自主活动四肢，做棵关节活动3-5分钟/天
（2）：适时检查患者血凝，处于高凝状态患者可遵医嘱预防性的使用抗凝剂（3）：保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，避免在下肢输液
（4）：保持患者大便通畅
（5）：观察患者有无肿胀压痛，伴皮温升高，Homans征阳性
讨论：
（1）：周洁：患者为长期卧床的病人，在患者皮肤及已经存在的压疮问题，陈超在本次查房中没有具体的介绍及处理措施
（2）：周新亮：气管切开术后的患者对房间的温度、湿度应该要相对高一点，温度在22℃左右，湿度最好在60%-70%以保证气道不会太干
提问：
（1）：PICC置管的换药及接通输液的流程、注意事项张超回答正确（2）：痰液湿化的理想状态李小凡回答正确（3）：如何判断患者的营养状况李萍萍回答正确
查房小结：
本次查房是我们可是常见疾病，陈超准备较为充分，两位同志指出的不足也十分正确。

希望刚入科的同事能够通过这次查房，学习到相关的知识，不断提高护理质量。