护理教学查房记录
时间: 2011-09-21
主持人: 曾彩虹
参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术
一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点
二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施
三、查房内容：
主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一）病情汇报
梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。
患者于2011-
08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失
禁，无恶心呕吐。
入院时：T :37 °，R：16次/ 分
钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷
状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对
光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑
损伤。
目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征
平稳。
（二）床边查体
患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。
留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三）讨论
主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护
理措施吧.
梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时,
两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位
的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关
措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及
时吸痰，动作轻柔。
刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。
措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小
腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的
发生。
主持人：大家都提得很好。
那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护理做补充呢？
高亮：（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。
（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。
（3）保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引
绳不可随意放松。
抬高床头，牵引方向和肢体长轴应
成直线，已达有效牵引。
（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情
况。
（ 5 ）预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌
辅料覆盖每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。
主持人: 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后的护理知识。
那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。
哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？李双双：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。
高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。
赖宝娟：脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和
脊柱畸形。
主持人：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？梁素婷：
病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。
可采取“滚转法” 或“搬运法”。
“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。
“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。
、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h 翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。
主持人: 大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房
做下总结。
骆梅老师：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。
相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌
握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努
力。
中医科护理教学查房记录
科室
：中医科
日期
：
2012-3-2
主持
人
：
张秀君
参加人
员：
李福荷王晓玲王育娟樊妮君贾改红张媛
曹雪梅览美玲赵琳汪霞马晓燕宋小芳
患者
一
般资料：姓名：边正莲性别：女
年龄：70 岁入院诊断: 脑梗塞
简要病史：
突发言语不清，左侧肌体无力3 天
患者于28 日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。
有大小便失禁，无神志不清。
于1 日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。
神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0 级，左下肢肌力Ⅲ级。
带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。
T：37.0 ℃、P：90 次/ 分、R；22次/ 分、BP：165/105mmH。
g 入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3 升/ 分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于1 日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4 号停止。
生命体征稳定于4 日改内护Ⅱ级。
健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。
无吸毒史。
现神志
嗜睡营养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。
住院后以留置导尿，大便秘结。
4 日神志转清。
主要护理诊断：1 调节颅内压能力下降
2低效型呼吸型态
3营养失调：低于机体需要量
4身体移动障碍
张秀君提问：
1 . 调节颅内压能力下降时应给予的护理？宋小芳答：
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱给予脱水剂的使用。
并观察药物的疗效和副作
用。
4）如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工
作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。
2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？马晓燕答：
1）保持病房空气清新，温度18-25 度，湿度50-60%为
宜。
2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。
3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。
3．病人长期卧床出现便秘时的护理？
宋小芳答：
1）鼓励病人多食粗纤维食物。
2）定时鼻饲温开水。
3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。
4 ）鼓励病人养成定时排便习惯。
4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？
马晓燕答：
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
4）医师恢复后鼓励进行主动运动。
补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。
张秀君护士长查房小结：
今天我们对一例脑梗塞进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。
在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。