教学查房— 新生儿颅内出血1
问题1：颅内出血的常见原因是什么？
早产：生发基质薄弱 缺血缺氧：脑血流自主调节功能减弱或丧失 外伤：主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、
呼吸机参数设置不当等； 其他：新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患
原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠/苯巴比妥/利福平 等药物、不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇 等)。
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问题2：颅内出血的常见类型及特点？
脑室周围-脑室内出血：是引起早产儿死亡的主要原因之一 ①早产儿常见， GA愈小、BW愈低，发病率愈高。 ②50%在生后＜24h，90%在＜72h。 ③可引起梗阻性脑积水。
原发性蛛网膜下腔出血： ①多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。 ②大多出血量少，临床症状轻，预后良好。典型病例可于生后第2天发 生惊厥，但发作间歇表现正常，极少数病例大量出血短期内死亡。 ③主要后遗症是交通性或阻塞性脑积水
激惹、嗜睡、昏迷 增快或减慢、呼吸不规则或暂停 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥 凝视、斜视、眼球震颤
瞳孔 肌张力 其他
不对称、对光反应迟钝或消失 增高、减弱或消失 不明原因苍白、黄疸、贫血
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问题5：如何诊断颅内出血？
病史、提供诊断线索 症状、体征 头颅B超、CT、MRI 确诊
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问题5：如何诊断颅内出血？
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硬膜下出血： ①多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型。 ②出血量少者无症状，出血量多者出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视， 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可压迫脑干，出生后数小时 死亡。
小脑出血： ①多见于胎龄<32周、体重<1500g的早产儿，或有产伤的足月儿。 ②包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出 血性梗死、产伤引起小脑撕裂。 ③临床症状与出血量有关，预后较差。
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问题3：脑室周围-脑室内出血的分度？
Ⅰ级 室管膜下出血
预后: Ⅰ～Ⅱ级出血绝大部分存活、
Ⅱ级 脑室内出血，无脑室扩大 Ⅲ级 脑室内出血伴脑室扩大 Ⅳ级 脑室内出血伴脑实质出血
预后好 Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡， 幸存者半数以上遗留神经系统 后遗症
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问题4：颅内出血的临床表现？
神志改变 呼吸改变 颅内压增高 眼征
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问题7：怎样进行医患沟通？
与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关
早产儿
Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH 严重慢性缺氧
脑实质大量出血
预后差!
神经系统后遗症
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问题8：如何预防？
❖预防是关键 ❖提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的 孕妇及时给予治疗。 ❖提高医护质量，操作轻柔，避免过度刺激、粗暴操作，避免 医源性颅内出血发生 ❖维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定 ❖及时调整呼吸机参数，避免出现严重高碳酸血症及PCO2的 剧烈波动
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脑实质出血: ①多见于足月儿，由小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致； ②出血部位、量不同，临床表现及预后也不同； ③脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高； ④主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓； ⑤出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。 ⑥主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育迟缓。
头颅B超 ❖无创、价廉、床边操作、连续进行 ❖对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊脑软化分辨率 高→首选 ❖生后尽早（3天内）进行，1周后动态监测 ❖检查PVL最佳时间是生后3 ～ 4周
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问题5：如何诊断颅内出血？
CT ❖有助于了解颅内出血类型 ❖最适检查时间为生后2～5天 MRI ❖分辨率高，无创、无X线辐射危害 ❖轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示 ❖颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变
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问题6：治疗原则是什么？
一般治疗：保持安静，避免搬动及刺激性操作； 维持正常的PaO2、PaCO2、pH； 维持正常的渗透压及灌注压
止血：维生素K1、新鲜冰冻血浆 控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，若不能控制
惊厥，1小时后可加用10mg/kg，12～24小时后给维持量， 为5mg/(kg·d) 降颅压：速尿：0.5～1.0mg/kg.次，2～3次/日，静注； 甘露醇：0.25~0.5g/kg.次，静注，q4h-q6h 外科治疗：Omaya囊埋置术、侧脑室-腹腔分流
脑室周围白质 出血
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病因和发病机制2
窒息缺氧
低氧血症、高碳酸血症
压力被动性血流
脑血管扩张
动脉压
动脉压
血管内压增加
静脉淤滞、血栓形成
脑内毛细血管缺 血性损伤出血
脑内毛细血 管破裂出血
脑静脉血管 破裂出血
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问题2：颅内出血的常见类型及特点？
头颅B超、CT、MRI 分型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血 小脑出血
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谢谢！
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病因和发病机制1 早 产
<32W早产儿
小静脉系统
呈“U”字形走 向汇于Galen 静脉
易发生血流 动力学变化
脑室周围室管膜下 小脑软脑膜下颗粒层
胚胎生发基质
未成熟 毛细血管网
缺少胶原和 血管壁仅有 弹力纤维支撑 一层内皮细胞
动脉压
血管壁破裂
出血
缺氧
毛细血管破裂
室管膜下出血
穿破室管膜
脑室出血
血液外渗