心血管内科护理查房
查房时间:2022.10.12 查房地点:病房
患者: 住院号:202231450 性别:男年龄:61岁
民族:汉族入院时间:2022年10月08日11:05
婚姻状况:已婚记录时间:2022年10月08日13:28
职业:退(离)休人员病史叙述者:患者本人
主持人:今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的使实习生掌握高血压冠心病患者的护理
既往史:患者既往身体状况一般，否认肝炎、疟疾史、结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病、精神病史，否认手术史，外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

主诉:反复胸痛1+年，复发20天
初步诊断:
1.胸痛
2.冠状动脉粥样硬化
3.睡眠障碍
现病史:患者入院前1+年无诱出现胸痛，位于心前区，持续1-2小时，呈隐痛不适，当时于华西医院住院行冠脉造影结果提示左前降支开口狭窄20%，余未见狭窄，当时心脏彩超提示室间隔增厚，出院后建议患者服用降脂药、阿司匹林肠溶片，患者出院后未坚持规律服用。

患者因寻求胸痛原因先到成都市第二人民医院及重庆中医医院治疗，上
述，症状有缓解。

入院前20天，患者再次出现心前区胸痛不适，持续1-2小时，呈隐痛不适，且后出现左肩背部疼痛、剑突下疼痛，左下肢大腿疼痛不适，无明显活动后气促不是适，无心悸、黑朦，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，现为进一步治疗来我科住院。

患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，每天睡眠时间不到2小时，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

个人史:生于四川省资阳市安岳县，久居本地生活环境一般否认嗜酒史、吸烟史，职业:退(离)休人员，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。

无冶游史。

发病前14天内无病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触时；发病前是14天未曾接触过自有病例报告社区的发热或，有呼吸道症状的患者；无聚性性发病(2周内小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所出现两例以上发热和／或呼吸道症状的病例)。

婚育史:已婚，适龄结婚，配偶健在。

育1子，子体健。

家族史:父母已故，原因不详，无患者类似病史，否认家族性遗传病史，否认慢性传染史。

体格检查
T:36.6℃ P:59次/分 R:18次/分Bp:117/67mmHg
发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正
常，温度正常，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。

眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。

胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常。

心率59次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

无脉搏短绌，无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:T:36.6℃，P:59次/分，R:18次/分，Bp:117/67mmHg。

颈静脉无怒张，肝颈征阴性，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见心率59次/分，律齐，心音
未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛
紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

护理问题：
1.疼痛——与胸壁或胸内脏器病变有关。

2.潜在并发症，如心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、猝死等；
3.活动无耐力。

4.睡眠障碍
护理措施：
1.胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。

2.要保持患者心情舒畅，避免情绪压抑或者情绪激动，以免导致气积不畅淤滞胸中而胸痛。

3.如果胸痛是由于心脏疾病造成，可以平时口服丹参滴丸增加心脏供血、营养心肌治疗，并定期监测血压、心电图。

4.患者多注意保暖，避免着凉，以免感冒后造成呼吸系统疾病的发生。

5.如果疼痛剧烈影响到休息，可按医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。

6.饮食护理。

饮食方面要督促患者少食多餐，每次进食不宜过饱，并戒烟戒酒，进食的过程中还要观察患者是否出现呛咳的现象，以此来判断是否存在进食障碍。

7.用药护理。

主要是督促患者严格遵照医嘱按时按量的服用药物，而且服用药物之前还要向患者详细说明药物的具体服用方法、时间以及药物的作用和副作用，避免患者出现漏服或者随意增减药物剂量的行为。

8.给患者提供舒适的睡眠环境，尽量减轻患者身体及心理压力，选择合适的睡眠姿势，合理用药物治疗。