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患者参与实验性临床医疗知情同意书[合集5篇]

患者参与实验性临床医疗知情同意书[合集5篇]第一篇:患者参与实验性临床医疗知情同意书鼎湖区人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者:您好!您将作为临床试验的一名受试者,本项临床试验将有人次参加。

为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益,在您同意参加之前,您需要清楚知道以下相关信息:一、开展临床试验的介绍临床试验。

二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比,评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。

三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗,医生的任何判断可以依据对照治疗进行。

本临床试验如发生与试验相关的损害,医院将根据损害程度,依据国家相关法律、法规进行赔偿。

四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗,对您的疑问进行解答,为您提供及时、周到的医疗服务。

为了充分保障您的权益,我们制定了详细的临床试验方案,并已通过医院伦理委员会审议批准,我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解,医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料,为您解释您所关心的问题,然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗,您有权在验证的任何阶段退出,中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。

六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用,但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯,您的个人资料由我院保密。

我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料,但是都不得对外披露其内容。

除非法律需要,您的身份不会被泄露。

研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。

本知情同意书一式两份,医生和受试者各一份。

鼎湖区人民医院主要研究者:联系电话:项目负责人:联系电话:如果您已充分理解并同意上述内容,请在本知情同意书右下方签字确认。

作为本次临床验证的研究者,我已经详细向您告知了上述内容。

研究者签名:日期:年月日医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容,也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务,并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。

本人自愿参加本次实验性临床医疗,并积极配合医生完成本项验证工作。

受试者(或其法定代理人)签名:(关系)日期:年月日联系电话:科别:住院号:注:各科室根据具体开展实验性临床医疗做详细补充。

第二篇:参与实验性临床医疗的患者知情同意书平矿总医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者:您好!您将作为临床试验的一名受试者,本项临床试验将有人次参加。

为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益,在您同意参加之前,您需要清楚知道以下相关信息:一、开展临床试验的介绍临床试验。

二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比,评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。

三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗,医生的任何判断可以依据对照治疗进行。

本临床试验如发生与试验相关的损害,医院将根据损害程度,依据国家相关法律、法规进行赔偿。

四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗,对您的疑问进行解答,为您提供及时、周到的医疗服务。

为了充分保障您的权益,我们制定了详细的临床试验方案,并已通过医院伦理委员会审议批准,我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解,医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料,为您解释您所关心的问题,然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗,您有权在验证的任何阶段退出,中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。

六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用,但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯,您的个人资料由我院保密。

我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料,但是都不得对外披露其内容。

除非法律需要,您的身份不会被泄露。

研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。

本知情同意书一式两份,医生和受试者各一份。

医院主要研究者:联系电话:项目负责人:联系电话:如果您已充分理解并同意上述内容,请在本知情同意书右下方签字确认。

作为本次临床验证的研究者,我已经详细向您告知了上述内容。

研究者签名:日期:****年**月**日医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容,也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务,并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。

本人自愿参加本次实验性临床医疗,并积极配合医生完成本项验证工作。

第三篇:医疗知情同意书郴州第四人民医院《医疗知情同意书汇编》各科通用知情同意书:1、手术知情同意书2、腰穿同意书3、有创诊疗、操作知情同意书4、气管切开同意书5、气管换管同意书6、病重/危告知书7、血液净化知情同意书8、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书9、输血及血液制品治疗同意书10、麻醉同意书11、特殊检查特殊治疗同意书12、使用内置医用耗材知情同意书13、肿瘤化学药物治疗知情同意书14、放射治疗知情同意书15、入住重症监护病房(ICU)知情同意书16、入院医患谈话记录第四篇:患者病情知情同意书患者病情知情同意书姓名:性别:科别:床号:住院号:尊敬的患者:患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作,一起与疾病斗争的过程,为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解,以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施,同时也充分尊重您的知情决定权,主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断:二、可能出现的并发症和合并症:三、治疗方案及可能出现的不良后果:四、必须的检查项目(主要指大金额及特殊检查):五、病情可能的转归:治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容: 1.积极配合医生治疗;2.住院期间不准外出,外出如发生意外,后果自负。

经治医生签字:签字时间:****年**月**日患者或委托代理人陈述:医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等,对我的病情我已完全了解,对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。

患者签字:签字时间:****年**月**日特殊情况下,患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字:签字:签字时间:****年**月**日与患者关系:第五篇:住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人:您好!沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境,为了维护医患双方的合法权益,患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书,内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

1)突发心梗,心跳骤停;2);突发脑梗,呼吸停止危及生命。

3)突发脑出血,呼吸停止危及生命。

4)呼吸功能衰竭5)其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1)吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2)走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克,甚至危及生命。

3)睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克,甚至危及生命。

4)睡眠中出现心梗或脑梗,呼吸停止危及生命。

5)其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,但限于目前我院技术条件,建议转上级人民医院进一步治疗,同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外,无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任,请患者亲属及监护人予以理解。

医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名签名日期:年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见:目前患者年龄偏大病情可能随时危重,可能出现的风险和后果,医护人员已经向我详细告知。

我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡,不追究医院的责任。

同时若患者住院期间病情出现危重,医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外,无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解,并承诺不追究医院责任。

同意转上级医院治疗,承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

患者亲属签名与患者关系签名日期年月日患者监护人签名与患者关系签名日期年月日4、下列情况下,应终止住院治疗关系。

(1)没有正当理由拒绝出院(医院对此将保留诉讼权利);(2)严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的;(3)医护人员根据患者的病情变化,有权要求患者亲属24小时陪住或雇护工陪护。

陪住人对患者的个人安全负有责任。

因陪住问题不能达成一致意见、且患者可能出现“伤害自身”或“伤害他人安全”情形时,医院出于患者安全性的考虑,有权终止患者住院治疗关系。

5、住院期间,患者可携带病房规定之内的私人物品,建议不要携带贵重物品。

患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保管,如有遗失,本院不承担赔偿责任。

6、患者在住院期间,如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒力原因的事件,医院不承担责任。

7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突,应自行与相关患者和亲属协商解决,或报警由警方处理。

医护人员陈述:我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题。

医护人员签名签名日期:年月日时分您对以上信息如有不明之处,请向您的主管医师询问。

您以下的签字表明:(1)您的主管医师已向您作了充分解释;(2)您已经理解并同意上述内容;(3)您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险,仍自愿选择住院治疗,并同意承担相关的责任。

(4)我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解,同意接受在沙洋仁爱医院治疗,并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者签名:日期:年月日患者授权亲属签名:日期:年月日授权亲属与患者关系:日期:年月日患者监护人签名:日期:年月日监护人与患者的关系:____________监护人授权的代理人签名:日期:年月日医师签名:日期:年月日谈话地点:。

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