知情同意书
试验名称:
研究单位:
中国北京电话:
隐私保密
您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。
试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表,但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。
益处
危险及不适
对试验所发生伤害的补偿
疑问
如果您有其他有关参与本试验的问题,请与下列人员联系:
研究组长:
中国北京电话:
如果您有作为试验受试者权益方面的问题,请与下列单位联系:
单位
中国北京电话:
如果您不想参加本试验,或是您的问题尚未得到满意的答复。
请不要在这张知情同意书上签字。
试验期
本试验所需时间为以本项目完成时间为止,可以停止试验,本人在任何时间可以退出试验。
试验说明
受试者承诺
我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料,有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释,并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题,且已得到满意的答复,基于个人的意愿,我同意参加本试验。
我同意提供我的医疗记录给申办者。
如果我的标本有剩余,我同意用于实验室的其他实验。
仅以签署本同意书确认我同意参加本试验,同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。
病人姓名(正楷):
病人签名:
见证人签名:。